放射性125 I粒子支架在惡性氣道狹窄病變中的應用

林 瓏，高寶安

惡性氣道狹窄常由原發于氣道的氣管腫瘤以及肺癌、食管癌、甲狀腺癌、胸腺腫瘤、縱隔惡性腫瘤及轉移癌等所致[1]。它導致的呼吸困難易致呼吸危重癥，重度呼吸困難時患者無法耐受，生活質量受到嚴重影響，并且隨時都有可能窒息而危及生命[2-3]。

惡性氣道狹窄的患者確診時多已處于腫瘤晚期，外科手術治療難度及風險大，術后并發癥多[4]，而靜脈化療、局部放療、分子靶向治療、免疫治療均無法快速有效緩解氣道梗阻癥狀，導致病死率明顯升高[5]。近20年來，隨著介入技術的發展[5-6]，氣道內支架置入術能迅速有效地解決氣道阻塞問題[7]，但大部分患者在支架置入后因腫瘤生長導致支架腔內再狹窄[8]。因此，解決支架置入后氣道再狹窄問題成為治療的關鍵。125I粒子是一種療效肯定的具有抑制惡性細胞增殖的放射性核素，已在頭頸部、胸部、消化系統、泌尿生殖系統等實體惡性腫瘤中廣泛應用[9-10]，近年來我國學者將其抗腫瘤作用與支架結合應用到食管、膽道等消化系統腔內惡性梗阻的治療中并取得良好療效[11-14]，現已延伸應用于惡性氣道狹窄領域。本文就放射性125I 粒子氣道支架的臨床應用現狀進行綜述。

1 放射性125I粒子氣道支架的研制及優勢

放射性125I粒子氣道支架是在普通氣道支架的表面放置放射性粒子，將粒子近距離放療作用與支架擴張狹窄氣道作用聯合。目前，臨床常用的氣道支架根據材質可分為金屬支架和非金屬支架兩種，均有較大的徑向作用力，能夠迅速機械性擴張狹窄的氣管，有效地解決患者氣道通暢問題。設計上，根據氣道狹窄的位置及范圍，目前除直筒形支架外，還研制了”L”形及”Y”形支架?！盠”形支架適用于氣管及一側主氣管均存在狹窄的情況，若氣管、隆突區及主支氣管均存在病變時，則采用”Y”形支架[7,15]。臨床上一般根據患者氣管病變的特點選擇合適的支架類型，于支架外周先“固定”特制的、可用于包容125I粒子的鞘，將放射性粒子用鑷子置入特制鞘中，并通過氣道支架推送器將內照射支架送至病變處。

針對惡性氣道狹窄的治療，放射性125I粒子支架具有以下優勢[16-17]:①迅速緩解呼吸困難癥狀，改善患者生存質量、延長生存期；②有效遏制腫瘤生長，減少氣道再狹窄的發生；③靶向性高，對周圍正常組織損傷??；④可取出或更換，具備較強的靈活性及個體化優勢；⑤手術時間短、創傷小，患者痛苦少；⑥輻射能量低，易于防護，操作簡單方便。

2 放射性125I粒子氣道支架的劑量學特性及生物學特性

2.1 放射性125I粒子氣道支架的劑量學特性

125I粒子是一種低能量放射性粒子，其半衰期為59.4～60.2 d，平均能量為28.5 keV，放射性活度0.5～0.8 mCi，組織穿透力為1.7 cm，有效照射半徑為15～20 mm，粒子有效照射時間達200 d[18-20]。關于放射性125I粒子支架應用中所選粒子的數量、活度及在支架上的排列方式尚無統一標準，趙立敏等[16]選擇0.8 mCi125I粒子，根據病變特點，于支架外周每1.5 cm安裝一層粒子,每層3～4顆粒子均勻排列。劉淑貞等[21]選擇0.6 mCi125I粒子，根據腫瘤導致的氣管狹窄長度確定粒子數量，并利用治療計劃系統（TPS）進行粒子布源和排列。龔正等[22]根據腫瘤的三維成像數據計算粒子數，并選擇0.7 mCi125I粒子，間距1.5 cm均勻排列于支架外周。

2.2 放射性125I粒子氣道支架的生物學特性

放射性125I粒子的生物學效應主要是其釋放的γ射線可直接破壞腫瘤細胞核的DNA雙鏈，使共價鍵斷裂，致腫瘤細胞失去繁殖能力；同時，射線對體內水分子還可形成氧化效應，自由基產生誘導細胞凋亡[23-24]。當將放射性125I粒子捆綁在普通氣道支架表面，用于惡性氣道狹窄治療時，其長時間足夠劑量小范圍的照射，可增加對放療不敏感的腫瘤細胞對射線的敏感性，有效抑制腫瘤細胞有絲分裂，使常規外照射不能殺傷的腫瘤干細胞失去繁殖能力，從而達到較徹底的治療效果。

3 放射性125I粒子氣道支架治療惡性氣道狹窄的適應證和禁忌證

放射性125I粒子氣道支架置入治療適用于有下列特征者：根據影像學、支氣管鏡及病理檢查確診為惡性氣道狹窄，存在呼吸困難癥狀，且不適合行外科手術切除或患者不愿接受手術治療，其他治療方法均無效的患者。放射性125I粒子氣道支架置入治療的禁忌證：①嚴重心肺功能不全、全身情況極差或者存在凝血功能障礙的患者；②不能耐受支氣管鏡下介入治療或有全身麻醉風險的患者；③氣管狹窄位置距聲門小于1.5 cm；④存在中心氣道瘺的患者。針對惡性氣道狹窄的治療，放射性125I粒子氣道支架除不能應用于存在中心氣道瘺的患者外，其余適用指征與普通氣道支架并無差別。

4 放射性125I粒子氣道支架治療惡性氣道狹窄的臨床療效

目前國外罕見關于放射性125I粒子氣道支架的相關性研究，僅見于我國學者的報道。由表1可見，放射性125I粒子氣道支架置入的成功率均是100%，患者在支架置入后，呼吸困難得到顯著緩解，氣促指數、血脈氧得到改善，腫瘤生長得到有效抑制，患者生活質量提高以及生存期得到延長[16-17，21-22，25-27]。魏寧等[26]報道患者在置入放射性125I粒子支架后，呼吸困難明顯緩解，SaO2由術前（80.60±3.87）%提高至術后（94.31±3.40）%，呼吸頻率由術前（29.36±3.20）次 /min改 善至術后（19.29±2.19）次 /min，差異均有統計學意義。官莉等[17]報道，患者在放射性125I粒子支架置入后氣促指數分級由術前的（3.2±0.4）分降低到術后的（1.7±0.3）分，Karnofsky體力狀況評分由術前的（51±12）分提高到術后的（68±12）分，術后2～3個月的隨訪中發現患者管腔狹窄程度較術前持續改善（86.4%比32.8%，P＜0.01）。趙立敏等[16]通過小規模的臨床隨機對照研究發現，放射性125I粒子支架在短期內對呼吸困難改善情況與普通支架相似，但長期療效及患者生存獲益明顯優于普通支架組（14.6個月比10.4個月，P＜0.01）。龔正等[22]報道在放射性125I粒子支架置入后2個月的隨訪中發現，氣道腫瘤體積縮小比例明顯大于普通支架組（11.6%比3.7%，P＜0.05），且粒子支架組1年生存率為95.6%，2年生存率為73.9%，而普通支架組1年生存率為68.1%，2年生存率僅為43.4%。Wang等[27]通過一項前瞻性隨機對照研究發現，放射性125I粒子支架組中位生存期明顯長于傳統支架組（170 d比123 d，P＜0.05），并且兩組間并發癥無明顯差異。由于既往研究[16-17，21-22，25-27]的樣本量較少，且隨訪時間短，放射性125I粒子氣道支架的臨床療效尚需進一步大樣本研究驗證。

表1 放射性125I粒子支架治療惡性氣道狹窄的臨床應用評價

5 放射性125I粒子支架治療惡性氣道狹窄的并發癥

與普通支架一樣，放射性125I粒子支架置入過程中最主要的并發癥為內鏡操作不當引起的出血及氣道穿孔等，置入后的并發癥包括胸痛、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、出血、刺激性嗆咳、支架移位、支架壓扁折斷或損壞、氣道再狹窄、氣管食管瘺、肺部感染、因支架置入導致的死亡等。胸痛、出血、分泌物潴留及支架兩端肉芽增生為最常見的術后并發癥。在一項隨機對照研究中發現，放射性125I粒子支架和普通支架置入后出現的胸痛癥狀并無差異，考慮與支架擴張氣道后造成的不適有關，均可于術后1～2周自行緩解[16]。但在隨訪中觀察到接受放射性125I粒子支架治療的患者在術后出血情況明顯低于接受普通支架治療的患者，并且支架的通暢情況125I粒子支架組明顯優于普通支架組。邱星等[25]報道普通支架置入到首次再狹窄發生的平均時間為43 d，而放射性125I粒子支架再狹窄時間為124 d，差異有統計學意義（P=0.007）。劉淑貞等[21]報道術后1年普通支架再堵塞率為20.8%，而放射性125I粒子支架再堵塞率僅為4%，兩組支架其他并發癥的發生率無統計學差異。此外，放射性125I粒子支架還存在粒子源的移位、脫落以及放射性損傷等相關并發癥，目前尚未見相關報道。官莉等[17]發現放射性125I粒子支架以上并發癥的發生率與置入時間長短有關，建議支架置入后數月內取出，一般不超過半年，但具體的最佳取出時間仍待進一步探討。受目前臨床研究樣本量的限制，關于放射性125I粒子支架的安全性還待多中心、大規模的臨床研究來進一步評估。

6 問題與展望

綜上所述，放射性125I粒子氣道支架治療惡性氣道狹窄具有能迅速解除氣道梗阻、有效控制氣道再狹窄、延長生存期等優點，但由于此技術尚缺乏多中心、大規模、前瞻性隨機對照研究，單中心、小樣本的經驗總結尚不足以指導臨床實踐。同時還有諸多問題需要進一步解決：①放射性125I粒子氣道支架的研究及技術尚待進一步完善；②放射性125I粒子氣道支架的劑量學分布尚待進一步規范；③ 放射性125I粒子氣道支架最佳取出時機尚待進一步明確。相信隨著研究的不斷進展及臨床技術的逐漸成熟，放射性125I粒子氣道支架在惡性氣道狹窄疾病的治療中擁有更廣闊的應用前景。