立位時靜脈輸液港港體位置變化及影響因素分析

杜 鵬，倪才方，樊寶瑞，金泳海

完全植入式輸液港（totally implantable access port，TIAP）目前主要應用于腫瘤化療、長期腸外營養等患者。通過這一埋植于人體內閉合輸液系統，減少了高濃度藥液對血管壁的刺激和損傷，避免了血管條件不佳時反復扎針，還減少了置管外露的感染風險，大大提高了患者生活質量。根據港體植入部位不同，可分為胸壁港和手臂港。胸壁港植入穿刺入路首選右側頸內靜脈，其次可選擇鎖骨下靜脈或腋靜脈等[1]。各種輸液港植入穿刺路徑雖不同，但基本原理類似，需要將導管頭端置于上腔靜脈與右心房交界處[2]。臨床上可借助X線透視或腔內心電圖等方法判斷導管頭端位置，以便保留合適的導管長度[3]。然而臨床實踐中觀察到輸液港埋于皮下后患者胸壁組織下垂，會牽拉港體引起不同程度位置下移，進而影響導管頭端位置。本研究收集2017年1月至2018年4月蘇州大學附屬第一醫院86例經頸內靜脈植入胸壁輸液港患者臨床資料，研究立位時輸液港港體位置變化和影響因素，以指導臨床置港操作。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2018年4月收治的頸內靜脈植入輸液港患者86例，其中男30例，女56例，年齡34～79歲，平均57.8歲。輸液港植入在DSA透視下輔助完成，分別記錄患者平臥位和站立位時鎖骨上緣至囊袋切口距離。所有患者術前均被告知手術方法、潛在風險和并發癥等，簽署知情同意書。

1.2 手術操作方法

輸液港植入手術均在DSA下完成，選擇BardPort植入式輸液港（美國Bard公司），連接導管為配套的6.6 F單腔端孔式中心靜脈導管?；颊呷⊙雠P位于DSA手術床上，穿刺側肩部墊高，充分暴露該側頸部和前胸壁，頭偏向對側；超聲定位頸內靜脈走行位置并予以標記，利多卡因局部麻醉下行頸內靜脈穿刺成功后引入導絲至上腔靜脈，透視下明確導絲位置并置入鞘管；將輸液港留置管經鞘管置入上腔靜脈內，前胸壁鎖骨下方約一橫指處作一長約3 cm橫行切口，鈍性分離皮下組織至可容納藥盒，隧道針在上述穿刺點與切口之間建立一皮下隧道，隧道針導引下將深靜脈留置管通過皮下隧道；透視下確認導管末端位于上腔靜脈與右心房交界處，剪切深靜脈留置管至適當長度，將藥盒置入皮下囊袋內，連接藥盒和深靜脈留置管，藥盒局部用縫線予以固定，通過蝶形針注入肝素0.9%氯化鈉溶液，顯示管道通暢；最后縫合切口，局部予以包扎固定。

1.3 觀察指標

觀察指標：①患者平臥位時鎖骨上緣至切口距離（d1，cm）、立位時鎖骨上緣至切口距離（d2，cm）、港體位置變化距離（Δd，cm），Δd=d2－d1）（圖 1）；②患者身高（h，cm）、體重（m，kg）、體質指數（BMI，kg/m2），BMI=m/（h×0.01）2。

圖1 術中測量數據示意

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（）表示。兩組均數比較用獨立樣本t檢驗，相關分析用Pearson簡單相關系數，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共納入2017年1月至2018年4月間經頸內靜脈植入輸液港患者86例，其中乳腺癌38例，胃癌16例，結直腸癌10例，肺癌6例，其他疾病16例；經右側頸內靜脈穿刺67例，經左側穿刺19例（表1）。港體位置變化觀察顯示，所有患者平臥位時接受靜脈輸液港植入，d1均值為（3.90±0.92） cm，立 位 時 d2均值 為（5.40±1.08） cm；Δd均值為（1.50±0.74） cm。港體位移觀察顯示，女性、男性患者港體下移距離均值分別為（1.53±0.77） cm、（1.45±0.68） cm，女性患者港體下移距離比男性稍大，均值差值為0.08 cm，但差異無統計學意義（P=0.635）；左側放置、右側放置的輸液港港體下移距離均值分別為（1.31±0.74） cm、（1.55±0.74） cm，右側放置的港體下移距離比左側放置稍大，均值差值為0.24 cm，但差異無統計學意義（P=0.211）。作散點圖可看出BMI與港體下移距離大致呈線性相關（圖2），相關分析顯示Pearson相關系數r=0.402，呈正相關，顯著性水平差異有顯著統計學意義（P＜0.01）（表 2）。

表1 患者基本情況（n=86）

圖2 BMI與港體下移距離散點圖

表2 Pearson相關分析結果

3 討論

靜脈輸液港放置對導管位置有精確要求，需要將導管頭端置于上腔靜脈與右心房交界處，過短或過長均可能增加不良事件發生率，如導管移位、血栓形成、心律不齊等[4-5]。因此，輸液港放置需要對導管頭端位置有嚴格要求。

部分手術者借助氣管隆突、胸椎椎體等標志判斷導管位置，但這種方法存在一定誤差[6]。本研究中放置靜脈輸液港時均采用DSA透視下定位，患者取仰臥位，發現患者術后立位時輸液港港體位置會因胸部組織牽拉等作用發生下移，下移幅度過大會引起上腔靜脈中導管頭端位置變化[7]，并且部分肥胖女性下移明顯，可能與導管盤曲打結等并發癥相關。因此，研究分析立位時港體下移距離及其影響因素，可以幫助判斷合適的導管預留長度，有助于實際臨床操作。

既往關于輸液港導管長度的研究較少，Miccini等[8]在文獻中提出過粗略的計算公式，即經右側頸內靜脈植入輸液港時，輸液港長度=身高/10-2。但這種算法誤差較大，臨床實際操作中可借助透視、超聲或心電圖技術對導管位置進行精準定位。不論采用什么方式，均需要考慮體位變動對導管位置的影響。由于胸部組織下移牽拉作用明顯，首先應考慮肥胖、女性患者可能與港體下移距離密切相關。此外，由于左右側頸內靜脈穿刺置管長度有明顯差異，且導管走行不同，也可能與港體下移相關。結合上述初步分析，故對納入本研究的變量數據進行統計分析，結果表明所有患者立位時均會產生港體下移，且患者BMI越大，下移距離越大。Wyschkon等[9]在輸液港裝置移位研究中采用多種測量方法，也證實了立位時輸液港導管頭端會產生上移，且與BMI密切相關。這與本研究結論相一致。關于導管頭端位移長度，Wallace等[10]在文獻中報道264例經左側頸內靜脈置港患者數據，分析證實了導管頭在立位時會向頭側移位，平均位移距離1.49 cm。這與本研究得到的數據結果大致相仿。因此，放置輸液港時可根據患者體型適當多預留一段長度，尤其對女性肥胖患者?？紤]到導管頭端位置變異較大，也為了便于臨床操作，大約預留1 cm左右長度為宜，但最終仍需結合透視下定位情況。

本研究尚存在一些不足，主要是樣本量偏少，未了解到港體位移與導管頭位移的具體關系，在今后研究中將補充相關研究并納入更大樣本量患者資料，以得出更準確的統計結果。此外，由于輸液港放置優先選擇右側頸內靜脈，只有右側胸壁不適合切開操作時才行左側放置，因此納入的左側置港患者均為右側乳腺癌女性，這樣可能對左右側影響因素分析產生一定偏倚。但本研究中剔除男性患者后，t檢驗結果仍提示左右側對港體位移影響的差異無統計學意義。

綜上所述，胸壁式靜脈輸液港港體位置在立位時向下移動，下移距離與BMI呈正相關性。經頸內靜脈植入輸液港時，應根據患者體型適當多預留部分導管長度。