精準血管腔內血運重建 聯合通冠膠囊治療重癥下肢缺血臨床效果

劉文導，李錦偉，孟凡喆，陳捷晗，張敏州，常 鋼

重癥下肢缺血（ critical limb ischemia,CLI）指下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans,ASO）患者下肢靜息痛、潰瘍或壞疽時嚴重缺血狀態，若不及時重建血運，截肢率和2年病死率均高達40%[1]。隨著近年微創精準治療理念和血管腔內技術進步，腔內治療已成為ASO首選治療手段，尤其是血管灌注區段（angiosome）理念下精準血管腔內重建血運，提高了CLI患者保肢率、潰瘍愈合率和生存率，但仍有約27.4%患者因血管再閉塞等原因在1年內面臨截肢風險[2]。這大大影響了遠期療效，是臨床亟需解決的難題之一。下肢ASO與心腦血管動脈硬化閉塞有著相似的發病機制和危險因素。通冠膠囊有降低血脂和抗血管炎性反應作用并對球囊擴張后動脈血管有修復作用，用于冠狀動脈粥樣硬化性疾病血運重建術后，臨床效果良好[3]。本研究旨在探討通冠膠囊聯合精準血管腔內血運重建治療CLI臨床價值，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年1月至2018年6月廣東省中醫院確診為CLI伴ASO并治療成功的197例患者臨床資料。納入標準：①年齡40～80 歲，性別不限；②動脈性潰瘍或壞疽，且以膝下動脈病變為主者，Rutherford 分級＞5 級；③簽署知情同意書。排除標準：①存在對治療可能造成影響的嚴重心肺功能不全、嚴重腦血管或精神異常疾病、惡性腫瘤等疾病；②有腔內治療禁忌證；③對對比劑和相關治療藥物過敏；④已接受血管旁路移植術；⑤壞疽累及踝關節或以上。符合納入標準患者共110例，其中根據angiosome理念予以血管腔內膝下動脈血運重建、開通潰瘍或壞疽區并獲直通血流患者74例，為直接血運重建組（DR組）；不能精準開通潰瘍或壞疽區直線血流，但開通非潰瘍和壞疽區血流患者36例，為間接血運重建組（IR組）。兩組患者年齡、性別以及是否伴發高血壓、糖尿病等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。DR組、IR組再分別隨機分成治療組、對照組，前者口服通冠膠囊治療，后者不聯合中醫藥治療。

1.2 治療方法

術前完善雙下肢動脈CTA檢查，對伴有糖尿病患者予嚴格控制血糖處理；均給予口服氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板，口服西洛他唑（100 mg，2次/d）改善循環、抗感染，清創換藥及營養神經等對癥治療。根據 angiosome理論，足部血管解剖主要分為6個區域，脛前動脈和足背動脈弓主要支配足背組織供血，脛后動脈提供足底、內側足跟和內踝部組織供血，腓動脈負責外踝和外側足跟部組織供血，因此CTA提示患肢膝下多支血管閉塞時，可根據足部組織缺損區選擇擬優先開通的靶血管，以精準重建血運。

健側股總動脈穿刺翻山技術，或同側股總動脈順行穿刺技術建立血管腔內治療入路，送入2.5 mm×150 mm Sterling球囊和V-18導絲（美國Boston科技公司）至膝下靶血管，并嘗試開通，每進入一條閉塞靶血管更換新球囊，開通過程中推送球囊阻力過大時，需預擴張已開通血管，直至球囊導管送達足部正常血管管腔，對足背動脈、足底內側動脈等踝下血管狹窄/閉塞病變用2.0 mm×150 mm Sterling球囊擴張，對踝上脛前、后動脈、腓動脈靶血管用2.5 mm×150 mm球囊由遠至近擴張， 復查造影顯示精準建立潰瘍或壞疽區直線血流者納入DR組，無法直接開通潰瘍或壞疽區靶血管而開通供應鄰近非潰瘍或壞疽區血管者納入IR組。術后予 以兩組患者低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射抗凝治療3 d，口服氯吡格雷（75 mg/d）和西洛他唑（100 mg，2次/d）長期抗血小板，以及抗菌消炎、清創換藥和控制血糖等治療。兩組治療組口服通冠膠囊（廣州中醫藥大學第二附屬醫院制劑室，3粒，3次/d），連續6個月；對照組均口服安慰劑（廣州中醫藥大學第二附屬醫院制劑室，3粒，3次/d），連續6個月。對術后并發腦出血、消化道出血、心腦血管閉塞、感染、休克、心力衰竭等患者, 分別按規范對癥治療，療程6個月。

表1 患者基線資料

1.3 術后觀察

患者出院后電話和門診隨訪6個月。術后1周、1個月和3個月門診觀察患者跛行距離（勻速行走時發生患肢疼痛而停止行走的距離）,檢測患肢踝-肱指數（ABI）、趾-肱指數（TBI）、皮膚溫度（±0.2 ℃）和經皮氧分壓；術后6個月采集各組血管通暢率、潰瘍愈合率和保肢率等終點指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件作統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間或組內比較用重復測量資料的方差分析；計數資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

74例患者成功開通靶血管、建立患肢直通血流，技術成功率為67.3%（74/110）；其中對足背組織潰瘍和缺損開通脛前動脈37條，對足底、內踝組織潰瘍和缺損開通脛后動脈19條，對外踝組織缺損開通腓動脈18條，開通后狹窄/閉塞血管血流恢復，未見明顯殘余狹窄，血流速度明顯改善。36例患者未能開通靶血管直通血流，開通了相鄰angiosome解剖組織區域血管。共107例患者獲6個月隨訪，DR、IR組分別失訪2例、1例，均為對照組患者（發生心血管意外），隨訪率為97.3%。DR組治療、對照組不同時間點治療效果對比見表2，跛行距離、ABI、TBI、皮膚溫度、經皮氧分壓重復測量方差分析提示各指標參數隨術前術后時間變化（時間效應）（P＜0.05），各參數均值組間差別隨時間改變（交互效應）（P＜0.05），各參數均值組間差異（組間效應）有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

IR組治療、對照組不同時間點治療效果對比見表4，跛行距離、ABI、TBI、皮膚溫度、經皮氧分壓重復測量方差分析提示各指標參數隨術前術后時間變化（時間效應）（P＜0.05），各參數均值組間差別隨時間改變（交互效應）（P＜0.05），各參數均值組間差異（組間效應）有統計學意義（P＜0.05），見表5。

隨訪至術后6個月，DR組、IR組中治療、對照組血管通暢率、潰瘍愈合率和保肢率對比見表6。

3 討論

下肢動脈粥樣硬化和糖尿病等疾病引起的CLI發病率逐年上升[1]。目前研究表明，經皮腔內血管成形術（PTA）逐漸取代傳統血管旁路移植術，成為治療膝下動脈閉塞癥首選方法[4]。Angiosome理念指導下精準下肢動脈PTA較傳統膝下動脈PTA，更能促進患肢潰瘍愈合，并降低患肢截肢率，國內外文獻報道該方法取得了良好療效[2，5]。然而文獻報道，即使膝下動脈開通提高了患肢潰瘍愈合率和患者生活質量，膝下血管通暢率仍較低，1年保肢率低至77%,再狹窄率高達39.8%[6-7]。中醫中藥應用于冠心病和腦血管病等動脈粥樣性疾病并取得良好臨床療效，為ASO引起的CLI提供了治療新思路。

表2 DR兩 組不同時間點治療效果比較

表3 DR兩組各指標參數各效應重復測量方差分析

表4 IR兩組不同時間點治療效果比較

表6 DR組、IR組術后6個月終點指標比較 n（%）

本研究采用通冠膠囊聯合angiosome理念下精準開通下肢動脈治療CLI，DR、IR組中治療組、對照組間血管通暢率、創面愈合率、保肢率與國內同類研究[8]相比，無明顯差別；DR組對照組術后6個月血管通暢率、創面愈合率、保肢率均優于IR組對照組（P＜0.05），表明angiosome理念下膝下動脈開通選擇對足部潰瘍愈合有重要影響；DR組治療組術后6個月血管通暢率、創面愈合率、保肢率與其對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），IR組治療組 術后6個月血管通暢率、創面愈合率、保肢率則均優于其對照組（P＜0.05），表明通冠膠囊對IR組提高血管通暢率、改善創面愈合及降低截肢風險有一定作用。

Angiosome理論為CLI腔內手術治療方案選擇提供了依據，但高達20%患者可能由于技術或血管鈣化、閉塞時間較長等原因，未能成功重建病變區直通血流灌注[9]。本研究發現，DR、IR組患者 跛行距離、ABI、TBI、皮膚溫度和經皮氧分壓隨時間改變（P＜0.05），術后各指標參數均值較術前升高；兩組治療、對照組各指標參數組間差異、各時間節點間各指標參數組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果提示，通冠膠囊可改善DR、IR組患者近中期跛行距離、ABI、TBI、皮膚溫度、經皮氧分壓等指標，從而改善術后缺血癥狀；angiosome理念下行膝下動脈腔內治療，精準直接開通直通血流，可使患肢缺損組織血供恢復，跛行得以緩解，行走距離增加，潰瘍創面在近期內愈合，患者預后改善，而間接血運重建即使未能開通直通血流，也對改善跛行距離、創面愈合有一定幫助；兩組治療組患者均較對照組獲得了更為理想的癥狀改善。

文獻報道，通冠膠囊可抑制家兔血管PTA術后血管平滑肌細胞增殖，促進損傷血管內膜修復。這可能與通冠膠囊促進血清基質細胞衍生因子和血管內皮細胞生長因子表達，使內皮祖細胞向損傷血管內膜歸巢相關[10]，也可能是通冠膠囊在膝下周圍動脈發揮修復內皮細胞損傷、改善微循環、抑制血管平滑肌細胞增殖等抑制新生內膜形成，發揮抗動脈粥樣硬化作用的機理。

綜上所述，angiosome理念下精準膝下動脈腔內治療，可重建CLI患者病變區組織供養血管直通血流，改善病變區缺血狀態，避免盲目開放流出道，造成患者機體和經濟損失；聯合通冠膠囊可進一步改善術后缺血癥狀，改善跛行距離、ABI、TBI、皮膚溫度和經皮氧分壓，促進患肢創面愈合，也可用于未能獲得病變區精準直通血運重建患者，從而提高術后靶血管通暢率、潰瘍愈合率和保肢率。Angiosome理論指導下精準血管腔內血運重建聯合通冠膠囊是治療CLI新嘗試，利于改善患者預后，值得進一步深入研究。