急診介入治療原發(fā)性抗磷脂綜合征并急性大面積肺栓塞1例

夏風(fēng)飛，張成德，楊 芳，張澤棟，閆磊磊，李洪福

抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一種非炎癥性自身免疫性疾病，臨床上以動脈、靜脈血栓形成、血小板減少等癥狀為主要表現(xiàn)。現(xiàn)報告1例31歲男性抗磷脂綜合征患者，因伴有重度血小板減少并大面積肺栓塞的介入治療過程。

臨床資料

患者，男，31歲。因“胸悶、憋喘4 d，加重6 h”于2018年8月19日入院。4 d前患者爬樓時突然出現(xiàn)胸悶、憋喘，休息后喘憋略好轉(zhuǎn)。無咳痰、咯血，無昏厥、胸痛、發(fā)熱。6 h前患者上述癥狀加重并出現(xiàn)暈厥1次。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查外周血白細(xì)胞11.2×109/L，血小板50×109/L，中性粒細(xì)胞占比正常。CT肺動脈成像提示雙肺動脈栓塞。為進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)診至我院。既往體健。發(fā)病前3 d內(nèi)有長距離駕車史。體檢：體溫 36.6 ℃，心率118次/min，血壓128/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，雙肺底可聞及細(xì)濕性啰音，無哮鳴音，無胸膜摩擦音。各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音。雙下肢未見腫脹。輔助檢查：白細(xì)胞14.66×109/L，中性粒細(xì)胞占比 0.826，淋巴細(xì)胞占比0.128 %，紅細(xì)胞6.07 ×1012/L，血紅蛋白 158 g/L，血小板36×109/L。D-二聚體8.13 mg/L。生化及血清腫瘤標(biāo)志物未見異常。動脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2～3 L/min）: PO266 mmHg，PCO228 mmHg，pH 7.47，HCO3-計算值 29 mmol/L，SaO290。BNP 101 pg/mL。心電圖示竇性心律，SⅠQⅢTⅢ，V1～V4 T波倒置。心臟超聲提示右室增大，肺動脈平均圧55 mmHg。下肢靜脈彩超提示左側(cè)腘靜脈內(nèi)可見低回聲填充，呈漂浮狀，周邊可見少量血流信號。入院診斷：急性大面積肺栓塞（高危）、低氧血癥、左下肢深靜脈血栓形成、血小板減少癥。立即給予低分子肝素鈣4 100 U/皮下注射，每12小時1次，抗凝及對癥處理。急診行下腔靜脈濾器置入、肺動脈造影及導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)。

治療經(jīng)過：常規(guī)備皮，局麻后采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，置入6 F血管鞘。應(yīng)用5 F豬尾巴造影導(dǎo)管造影見肺動脈主干血流通暢，左右肺動脈及其分支內(nèi)大量充盈缺損影，分支末梢顯影較差，局部管徑變細(xì)，血流灌注明顯降低（圖1①）。立即更換腔靜脈濾器輸送系統(tǒng)，順利置入下腔靜脈濾器（AegisyTM，XJLX3260，深圳先健公司）。后再次更換豬尾巴造影導(dǎo)管，導(dǎo)管襻端保留于肺動脈主干處，經(jīng)導(dǎo)管脈沖式快速推注尿激酶50萬U，肝素水沖導(dǎo)管及鞘后固定，每日經(jīng)留置導(dǎo)管脈沖式推注尿激酶20萬U/次,經(jīng)左側(cè)足背靜脈留置針泵入尿激酶10萬U/次，均為每8小時1次，尿激酶總量90萬U/d。

圖1 患者診治過程

術(shù)后第1天患者訴胸悶憋喘癥狀明顯緩解。復(fù)查血常規(guī)：血小板34×109/L，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞占比無異常。凝血指標(biāo)：D-二聚體22.13 mg/L、活化部位凝血酶原時間54 s。術(shù)后第3天患者訴胸悶憋喘癥狀消失，下床活動后無不適。復(fù)查血常規(guī)：血小板31×109/L，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞占比無異常。凝血指標(biāo)：D-二聚體18.21 mg/L、活化部位凝血酶原時間47 s。患者血小板進(jìn)行性下降，考慮存在出血風(fēng)險，遂停用尿激酶并拔除留置導(dǎo)管，拔管前肺動脈造影見：肺動脈干、左右肺動脈顯影可，分支末梢顯影、血流灌注較前明顯改善，右肺上葉與左肺下葉肺動脈分支內(nèi)仍可見少量充盈缺損影（圖1②）。追問患者病史：既往無血栓病史、近期無口服藥物史、入院前無肝素類藥物使用，行如下相關(guān)檢查：抗心磷脂抗體146.1 U/mL（陽性值＞24.0 U/mL）、β2糖蛋白-I-抗體119.6 U/mL（陽性值＞24.0 U/mL），抗核抗體譜、ANCA、風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3C4、腫瘤標(biāo)志物全套、免疫常規(guī)無異常。根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)充臨床診斷：原發(fā)性抗磷脂綜合征。后給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/d靜脈滴注，逐漸減量至口服醋酸潑尼松40 mg/d。口服華法林橋接治療4 d后停用低分子肝素鈣，根據(jù)凝血酶原時間國際正常化比值（INR）調(diào)整華法林劑量，維持INR在2.0～3.0。術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)：血小板114×109/L，白細(xì)胞19.74×109/L、中性粒細(xì)胞占比 0.778。凝血指標(biāo)： D-二聚體 1.17 μg/L、INR 2.2。下肢靜脈彩超示雙下肢靜脈血流通暢，未見異常。肺動脈CTA：肺動脈干及左右肺動脈內(nèi)無異常，左肺下葉動脈內(nèi)見低密度影填充（圖1③④）。術(shù)后第9天行下腔靜脈濾器取出術(shù)，術(shù)中行肺動脈造影見肺動脈干及左右肺動脈血流通暢，左肺下葉一肺動脈支內(nèi)見少許充盈缺損。余各分支顯影良好（圖1⑤）。與術(shù)前肺動脈CTA相符。術(shù)后第10d患者出院，無不適癥狀及陽性體征，復(fù)查血小板134×109/L，INR 2.5、D-二聚體0.92 mg/L。囑終身口服華法林抗凝治療，醋酸潑尼松逐漸緩慢減量至停藥。出院4周，復(fù)查肺動脈CTA未見異常，左肺下葉肺栓塞消失（圖1⑥）。出院14周，復(fù)查血小板121×109/L，INR 2.1、D-二聚體0.47 mg/L，抗心磷脂抗體16.7 U/mL、β2糖蛋白-I-抗體39.6 U/mL（圖2）。患者無出血、血栓復(fù)發(fā)，日常工作生活中無不適。

圖2 血小板計數(shù)、D-二聚體濃度治療期間變化

討論

原發(fā)性APS病因尚未明確，可能與感染、遺傳等因素有關(guān)，多見于年輕人，男女發(fā)病比率1∶9[1]。血栓形成是APS患者的主要臨床表現(xiàn)，研究顯示，APS患者中總的血栓事件發(fā)生率為87.9%，靜脈血栓發(fā)生率為52.3%，肺栓塞發(fā)生率9%[2]。另有報道，男性APS患者以靜脈血栓最為常見，血栓事件的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均高于女性[3]。因此，對于發(fā)生肺栓塞的青少年患者，臨床醫(yī)師在查找病因時既要注重常見病，也應(yīng)注意有無其他罕見的并存因素，以免漏診或誤治而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者青年男性，發(fā)病前3 d有長距離駕車史，既往無血栓病史、血小板減少史、藥物服用史，入院前無肝素類藥物應(yīng)用，排除特發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。結(jié)合肺栓塞、下肢靜脈血栓、血小板減少、抗心磷脂抗體與β2糖蛋白-I-抗體陽性，符合原發(fā)性APS。后經(jīng)激素治療有效，復(fù)查抗心磷脂抗體與β2糖蛋白-I-抗體結(jié)果陽性，證實(shí)診斷成立。

APS伴有血小板減少發(fā)生率為20%～50%，可能與自身抗體導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷而引起血小板消耗增多有關(guān)[1]。李茹等[2]研究認(rèn)為小板減少可能是靜脈血栓形成的保護(hù)性因素。目前尚無針對APS伴血小板減少的詳實(shí)治療策略，治療方法大都效仿于原發(fā)免疫性血小板減少癥，且文獻(xiàn)報道多為個案。對于APS伴血栓形成、血小板減少患者，抗凝治療過程中是否增加出血風(fēng)險，尚缺乏相關(guān)的臨床研究。文獻(xiàn)報道對血小板＜100×109/L的APS并血栓形成患者要謹(jǐn)慎抗凝治療，血小板＜5×109/L禁止抗凝。當(dāng)血小板＜50×109/L時，需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物，促進(jìn)血小板回升[4]。對于此類患者，有關(guān)溶栓藥物應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)報道不多，溶栓治療仍存爭議。Camara-Lemarroy等[5]報道經(jīng)系統(tǒng)溶栓成功治療1例APS伴急性缺血性腦卒中、嚴(yán)重血小板減少患者。劉金等[6]報道經(jīng)頸靜脈置管溶栓聯(lián)合全身抗凝治療APS合并下肢深靜脈血栓形成療效明顯，并且安全、省時，而單純抗凝治療療效有限。本例患者急性發(fā)病，入院后急診行腔靜脈濾器置入，避免肺栓塞進(jìn)一步加重。后于肺動脈內(nèi)留置導(dǎo)管行接觸溶栓，及時清除血栓、開通阻塞血管，保障血流灌注。經(jīng)左側(cè)足背靜脈泵入尿激酶治療腘靜脈內(nèi)血栓。溶栓抗凝期間未發(fā)生出血事件，因術(shù)后第3天血小板較低而停止溶栓，但拔管前的肺動脈復(fù)查造影結(jié)果及癥狀改善情況，令人滿意。

總之，APS伴血栓形成、血小板減少患者，需權(quán)衡風(fēng)險獲益，制訂合理的抗凝和（或）溶栓治療方案，積極治療，提高救治率，避免災(zāi)難性APS的發(fā)生。此外，長期抗凝治療仍然是降低APS血栓事件的主要手段，部分患者需要考慮終生抗凝治療。