阿帕替尼聯合TACE治療原發性肝癌有效性和安全性meta分析

陳 成，沈艷峰，董 云，侯峰巖，段小婷

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國常見惡性腫瘤。目前肝動脈介入治療如經導管動脈灌注化療（transcatheter arterial chemo-injection，TAI）、經導管動脈栓塞術（transcatheter arterial embolization，TAE）、經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），是治療無法手術切除的中晚期肝癌常用方法，主要通過減少、阻斷腫瘤血供使腫瘤缺血、缺氧壞死。新型血管生成抑制劑甲磺酸阿帕替尼（apatinib mesylate，簡稱阿帕替尼）通過與血管內皮細胞生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）-2結合，競爭性抑制其與血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）結合，進而抑制腫瘤VEGF增殖、遷徙和管腔形成，并影響腫瘤細胞代謝周期，促進其凋亡。近年有較多文獻報道阿帕替尼聯合TACE治療PLC不僅取得了滿意效果，而且未明顯增加TACE術后不良反應。本研究采用meta分析方法總結國內外多篇隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）文獻，評價阿帕替尼聯合TACE治療PLC的有效性和安全性，以期提供循證醫學依據，指導臨床應用。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

兩名本研究者單獨采用計算機檢索PubMed、Cochrane library、NCKI、萬方、維普（VIP）數據庫，然后合并檢索結果。文獻類型：阿帕替尼聯合TACE（實驗組）/單純 TACE（對照組）治療PLC的RCT研究文獻，無論是否采用盲法/分配隱藏。檢索時限：2015年1月1日至2019年5月1日。采用“題名/關鍵詞”進行檢索，中文檢索詞：肝癌（原發性肝癌、肝細胞癌、肝腫瘤），肝動脈化療栓塞（經導管肝動脈碘油化療栓塞術、TACE、TAE），阿帕替尼。英文檢索詞：hepatocellular carcinoma、hepatic carcinoma、liver cancer、liver neoplasms、HCC、TACE、apatinib、transcatheter arterial chemoembolization。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①患者年齡25～85歲，性別不限，均經血清甲胎蛋白（AFP）、影像學（彩色超聲、CT、MR、DSA）檢查或肝穿刺活檢病理證實為PLC；②無手術切除適應證，但有行TACE 適應證，無禁忌證；③Karnofsky功能狀態（KPS）評分≥60，預計生存時間＞2個月；④有多組病例構成，只選擇所需兩組，其組間均衡性好，具可比性。排除標準：①干預措施為非阿帕替尼聯合TACE與TACE比較；②非RCT研究；③文獻屬綜述、非臨床報道、病例報道、重復文獻、無評價指標、會議摘要。

1.3 治療和研究方法

TACE：改良Seldinger技術經股動脈穿刺，穿刺插管成功后分別行肝動脈、腸系膜上動脈及其分支造影，明確肝內腫瘤位置、具體形態和供血情況等，結合患者具體情況確定灌注化療藥物劑量和栓塞藥物劑量，常用灌注化療藥物為蒽環類藥物、5-FU、奧沙利鉑、洛鉑等，栓塞劑為碘化油輔以明膠海綿或三丙烯明膠微粒（embosphere）等，術后常規行保肝、止吐、護胃等對癥支持治療。阿帕替尼服用方法：TACE第1次治療后第3或4日開始服用，起始劑量250 mg/d或500 mg/d，飯后30 min口服，用藥期間視患者耐受情況調整劑量；若耐受良好或有輕度不良反應可維持原劑量，若出現明顯不良反應則減量繼續觀察或停藥觀察；下一周期治療前第3或4日停藥，一般不超過1個月。血液采集：采集患者治療前后晨起空腹靜脈血4 mL，靜置30 min，3 000 r/min離心10 min（離心半徑8 cm）分離血清待檢。

1.4 結局評價指標

①療效評定標準：參照WHO制定的腫瘤客觀療效評價標準進行評價，可分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（SD）、進展（PD），其中近期療效包括客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR），ORR=（CR+PR）/總病例數 ×100%，DCR=（CR+PR+SD）/總病例數×100%。②血清AFP含量檢測：采用化學發光法，以全自動免疫分析儀檢測。③VEGF和基質金屬蛋白酶（MMP）-9含量檢測：采用酶聯免疫法。④所有患者隨訪6個月或12個月。⑤不良反應指標：患者栓塞后綜合征（肝區疼痛、食欲下降、發熱、惡心嘔吐），藥物不良反應（手足綜合征、高血壓、蛋白尿、腹瀉、皮疹、乏力、瘙癢、口腔黏膜炎、血細胞減少）等，參照WHO抗癌藥物不良反應分度標準判定。

1.5 文獻中資料提取和質量評價

兩名評價員按照Cochrane 系統評價手冊（5.0版）中RCT質量評價標準，獨立對檢索所得所有文獻進行資料提取、質量評價并交叉核對，存在分歧時通過討論或由第三者決定是否納入。納入文獻通過“偏倚風險評估”工具進行質量評價：①隨機分配法選擇；②是否做到分配方案隱藏；③對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者是否采取盲法；④結果數據完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。針對每項研究結果，對以上6條作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。文獻質量分為A、B、C 3級：A級完全符合上述6條質量標準，即為“正確或充分”者（偏倚較小）；B級至少1條不符合質量標準，即為“部分滿足”者（偏倚中等）； C級完全不符合以上質量標準（偏倚較大）。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對有效數據進行meta分析。對納入研究以Chi2檢驗作異質性分析，若納入研究間不存在明顯異質性（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型；計數資料以比值比（OR）表示，計量資料以標準化均數差（SMD）表示，各效應量均以95%可信區間（CI）表示；納入文獻以漏斗圖法評估發表偏倚；所有納入指標均為雙側檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數據庫，先閱讀文章題目和摘要，排除重復文獻、綜述、基礎實驗、非RCT及不符合納入標準等文獻，初步篩選出可能符合標準的14篇文獻；閱讀全文后排除3篇（無相關指標1篇，干預措施不符1篇，數據存在問題1篇）。最終納入11篇文獻（10篇有近期療效觀察指標，1篇缺乏近期療效指標，僅作AFP分析），共720例患者，其中阿帕替尼聯合TACE組（實驗組）、TACE組（對照組）患者分別為363例、357例。

2.2 文獻基本特征和質量評價

納入文獻11篇均為實驗組與對照組比較文獻，其基本特征見表1。11篇中6篇提及隨機分組，3篇為回顧性分析，2篇未描述；均未提及失訪和退出病例，均未提及分配隱藏、盲法、意向性分析情況。11篇中評為B級6篇，C級5篇，見表2。

2.3 meta分析結果

納入文獻中有10篇文獻[1-10]報道的實驗組與對照組治療PLC相比較的ORR（P=0.93，I2=0%）和DCR（P=0.65，I2=0%）不存在明顯異質性；固定效應模型分析顯示，兩組治療PLC相比較的ORR（OR=3.26，95%CI=2.22～4.79，P＜0.001）和DCR（OR=3.72，95%CI：2.51～5.52，P＜0.001）顯著提高（圖1）；漏斗圖分析顯示ORR和DCR圖形分布對稱性好，提示本研究結果受發表偏倚影響較小（圖2）。其中有 2 篇文獻[3，10]分別分析 3、6、12 個月兩組治療PLC 相比較的ORR和DCR，結果顯示均無明顯異質性，3個月內差異均無統計學意義，而6、12個月內差異均有統計學意義（圖3）。

納入文獻中分別有 2 篇[4，9]、4 篇[4，7-9]報道了6、12個月肝癌患者生存率情況，各研究間均無統計學異質性（6個月P=0.94，I2=0%；12個月P=0.98，I2=0%）；固定效應模型分析顯示，實驗組與對照組相比明顯提高患者生存率（6個月OR=2.89，95%CI=1.36～6.15，P=0.006；12個月 OR=3.06，95%CI=1.69～5.53，P=0.000 2），見圖 4。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入文獻質量評價

圖1 實驗組與對照組ORR和DCR比較

圖2 實驗組與對照組ORR和DCR比較漏斗圖

圖3 實驗組與對照組3、6、12個月ORR和DCR比較

圖4 實驗組與對照組患者生存率比較

納入文獻中有2篇[4，9]報道了實驗組與對照組治療PLC相比較的MMP-9水平，研究間均無異質性。固定效應模型分析顯示，兩組間治療前差 異 無 統 計 學 意 義（OR=-0.00，95%CI=-0.37～0.36，P=0.98），治療后差異有統計學意義（OR=-2.56，95%CI=-3.05～-2.06，P＜0.001）；兩組各治療前后差異均有統計學意義（實驗組OR=3.92，95%CI-3.29～4.56，P＜0.001；對 照 組 OR=1.34，95%CI=0.93～1.74，P＜0.001），見圖 5。

納入文獻中有 4 篇[1，4-5，9]報道了實驗組與對照組治療PLC相比較的VEGF值，除治療前無異質性，各研究間均有明顯異質性。隨機效應模型分析顯示，兩組間治療前差異無統計學意義（OR=0.05，95%CI=-0.18～0.29，P=0.65），治療后差異有統計學意義（OR=-3.59，95%CI=-6.0～1.14，P=0.004）；兩組各治療前后差異有統計學意義（實驗組OR=4.76，95%CI=2.17～7.34，P=0.001；對照組OR=1.11，95%CI=0.08～2.14，P=0.03），見圖 6。

納入文獻中有2篇[5，11]報道了實驗組與對照組治療PLC相比較的AFP值，兩組治療前后均無異質性，固定效應模型分析顯示兩組間治療前差異無統計學意義（OR=-0.00，95%CI=-0.28～0.28，P=0.99），治療后差異有統計學意義（OR=-0.69，95%CI=-0.99～-0.40，P＜0.001）；但兩組各治療均有明顯異質性，隨機效應模型分析顯示兩組各治療前后差異有統計學意義（實驗組 OR=5.19，95%CI=2.70～7.68，P＜0.001；對照組 OR=4.42，95%CI=1.56～7.27，P=0.002），見圖7。

納 入 研 究 中 分 別 有 7 篇[1，3，5-8，10]、2 篇[6，8]、6篇[1-3，6-7，10]、6 篇[3，5-8，10]文獻報道了兩組相比較的術后肝區疼痛、食欲下降、發熱、惡心嘔吐數據，各研究間均無明顯異質性。固定效應模型分析顯示，兩組術后栓塞后綜合征差異均無統計學意義（P＞0.05），見圖8。

圖5 治療前后MMP- 9比較

圖6 治療前后VEGF比較

圖7 治療前后AFP比較

圖8 兩組術后栓塞后綜合征比較

納 入 研 究 中 分 別 有 6 篇[1，3，6-8，10]、3 篇[6-8]、2 篇[6，9]、7 篇[1，3，6-10]、5 篇[1，3，7-8，10]、5 篇[3，6-7，9-10]、2篇[1，6]、2 篇[1，3]、5 篇[1，3，6，8，10]文獻報道了兩組相比較的藥物不良反應（手足綜合征、乏力、瘙癢、高血壓、蛋白尿、腹瀉、皮疹、口腔黏膜 炎、血細胞減少）數據。兩組在手足綜合征、乏力、瘙癢、高血壓方面存在明顯異質性，隨機效應模型分析顯示兩組手足綜合征、高血壓差異有統計學意義（P＜0.05），乏力、瘙癢發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；各研究間均無明顯異質性，固定效應模型分析顯示，實驗組蛋白尿、腹瀉、皮疹發生率均明顯高于對照組（P＜0.01），口腔黏膜炎、血細胞減少發生率差異無統計學意義（P＞0.30），見圖9。

圖9 兩組藥物不良反應比較

3 討論

肝癌是我國常見消化道惡性腫瘤之一，發病率、死亡率均較高。其發病隱匿，發現時已屬中晚期，手術切除率僅為20%左右，且對全身化療不敏感，療效差。肝腫瘤血流75%～80%來自肝動脈，TACE為中晚期肝癌最有效治療方式[12-13]。有研究表明，TACE通過減少、阻斷腫瘤血供有效地破壞肝主瘤及子灶，近期療效顯著，但也會產生一些問題：①誘導VEGF生成，促使門靜脈供血和側支循環建立，難以使腫瘤全部壞死，可能有癌細胞殘存，從而促進腫瘤轉移、復發和擴散，影響遠期療效；②也有可能存在術后肝區疼痛、肝功能異常，伴隨一些栓塞后綜合征如發熱、惡心嘔吐等，以及骨髓抑制如白細胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少等不良反應，進而影響患者生活質量[14]。因此，探討在不增加患者不良反應和提升生活質量情況下提高TACE療效的聯合治療方法，具有臨床意義。

VEGF在人體正常細胞和腫瘤細胞均能產生，其基因組位于人類基因組6p21.3位，據估計約有30多個單核苷酸多態性，其中VEGF-2578C/A和VEGF-1154G/A的多態性與腫瘤大小、分期密切相關，同時與HCC患者生存時間成反比[15]。VEGF有兩種酪氨酸激酶受體[16]，即VEGFR-1和VEGFR-2，其中VEGFR-2主要表達于血管內皮細胞，在調節血管生成、細胞增殖和VEGF彌散中發揮重要作用，因此VEGFR-2被認為與腫瘤血管生成關系最為密切[17-18]。也有研究表明，VEGFR和RAS-Raf-MEKERK、P13K-AKT-mTOR等信號轉導通路在HCC組織中均高表達，提示VEGF和VEGFR介導的信號轉導通路在調控腫瘤血管生成過程中發揮重要作用[19]。

阿帕替尼化學名稱為N-［4-（氰基環戊基）苯基］［2-［（4-吡啶甲基）氨基］（3-吡啶）］甲酰胺甲磺酸鹽，分子式為C25H27N503S，分子量為493.58。其作為我國獨立自主研發、擁有自主知識產權的一種小分子VEGFR-2酪氨酸激酶抑制劑，可高度選擇性地與VEGFR-2結合，以競爭性抑制VEGF與VEGFR-2結合及其后者的自動磷酸化，以及下游ERKl/2-MAPK、P13K-AKT-mTOR信號轉導通路活化，并可引起細胞周期抑制蛋白p21、p27上調，細胞素Cyclin B1、Cdc2下調，阻滯細胞周期于G2/M期，抑制腫瘤新生血管生成，從而影響腫瘤生長[20]。阿帕替尼治療過程中常見不良反應包括血液學毒性（粒細胞減少、血小板減少、白細胞減少和凝血功能異常等）和非血液學毒性（高血壓、蛋白尿、手足皮膚反應、乏力及惡心、嘔吐、腹瀉等）。有研究證明，阿帕替尼對多種人類腫瘤如結腸癌、肺癌，裸小鼠移植瘤有顯著抑瘤作用，也可增強多西他賽、奧沙利鉑、阿霉素和5-Fu等細胞毒性藥物的療效[21]。Lin等[22]研究顯示，阿帕替尼可明顯抑制小鼠肝癌H22皮下移植瘤生長，且抑制作用呈現明顯的劑量依賴性。姜增凱等[23]研究表明，阿帕替尼對人肝癌HepG2系腫瘤細胞增殖、移行愈合率有明顯抑制作用，且隨著藥物濃度增加其抑制作用增強，也可上調p53、caspase-3、caspase-8基因表達，促進細胞凋亡。Peng等[24]研究顯示，肝內膽管細胞癌組織中VEGF和磷酸化VEGFR-2與正常肝組織相比明顯增多，阿帕替尼可明顯促進試管內細胞凋亡和抑制活體內異體瘤細胞生長，提示阿帕替尼是通過抑制自分泌VEGF信號通路抑制抗細胞凋亡細胞生長而發揮作用。

近年來阿帕替尼聯合TACE與單純TACE治療PLC的對比研究文獻較多，但樣本量均較小，因此本研究通過meta分析方法收集阿帕替尼聯合TACE與TACE治療無法行手術治療的中晚期PLC臨床RCT文獻，旨在總結阿帕替尼聯合TACE治療PLC的有效性和安全性。本研究按納入和排除標準篩選文獻后共納入11篇RCT文獻（共720例患者），均為干預措施為阿帕替尼聯合TACE組與TACE比較的文獻，可行漏斗圖分析，結果顯示對稱較好，提示發表偏倚較小。Meta分析結果顯示，術后3個月阿帕替尼聯合TACE組治療患者ORR、DCR、生存率均明顯優于TACE組，差異有統計學意義，提示阿帕替尼聯合TACE治療可顯著提高患者遠期療效，延長生存期；無論兩組各治療前后還是兩組間比較，治療后患者血清中VEGF、MMP-9、AFP表達水平均有明顯降低，其中聯合治療組尤為明顯，表明聯合治療可顯著降低患者腫瘤標志物水平，降低復發、轉移可能；在栓塞后綜合征（肝區疼痛、食欲下降、發熱、惡心嘔吐）方面，兩術式差異無統計學意義；在藥物不良反應方面，聯合治療會顯著增加手足綜合征、高血壓、蛋白尿、腹瀉、皮疹發生率，不增加乏力、瘙癢、口腔黏 膜炎、血細胞減少發生率。

綜上所述，本研究表明阿帕替尼聯合TACE治療PLC在有效性，生存期，降低AFP、VEGF、MMP-9表達水平方面均優于單純TACE治療，但會適當增加一些不良反應，提示聯合治療可顯著提高PLC患者遠期療效和生存期，降低復發和轉移，其不良反應尚可耐受；同時，為臨床治療中晚期PLC提供新的循證醫學證據，也為大樣本量多中心隨機對照前瞻性臨床研究提供理論基礎，以便進一步增強論證強度、明確結論，從而指導臨床治療。