急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI 術后血清分泌型卷曲相關蛋白5水平及預后

劉洪波，辛國勇，周浩浩

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）發病率近年來逐年升高[1]，特點為發病急、死亡率高，是心血管系統疾病患者死亡的主要原因之一[2-3]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）目前為ASTEMI最佳治療方法，可及時疏通病變血管，增加血液灌注，減少壞死心肌范圍，改善患者預后[4]，然而仍有部分患者發生主要心血管不良事件（MACE）[5]，因此及時評估ASTEMI患者PCI術后預后具有重要意義。但目前臨床上缺乏靈敏、準確的生物標志物用于評估預后情況。Wnt拮抗劑分泌型卷曲相關蛋白（secreted frizzledrelated protein, SFRP）5可通過Wnt信號轉導途徑調節脂質代謝和炎性反應[6-7]，ASTEMI發生發展與脂質代謝障礙和炎性反應密切相關。本研究分析SFRP5水平與ASTEMI患者PCI術后預后關系，以期為臨床評估患者預后提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年9月至2018年9月阜陽市人民醫院收治的219例擬行PCI術ASTEMI患者作為研究對象。根據《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]作出ASTEMI診斷。患者納入標準：①ASTEM發病12 h內入院；②接受PCI術治療；③患者簽署知情同意書。排除標準：①既往存在心肌梗死或心力衰竭；②伴發嚴重肝、腎、心嚴重功能障礙；③伴有先天性心臟病；④既往有PCI手術史；⑤伴有肺動脈高壓。219例患者中男115例，女104例，平均年齡（64.83±5.83）歲，體質指數（BMI）均值為24.84±3.25。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

抽取患者PCI術后12 h空腹外周靜脈血10 mL，4 000 r/min離心15 min，分離上層血清，置于冰箱待測。采用AU5800全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter公司）檢測血清三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）以及空腹血糖（FBG）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等生化指標。采用增強免疫比濁法檢測血清超敏C反應蛋白（hs-CRP，試劑盒購自上海川至生物技術公司），電化學發光法檢測肌鈣蛋白（troponin,Tn）I（試劑盒購自武漢明德生物科技公司），LOGIO E9多普勒超聲（美國GE公司）檢測左心室射血分數（LVEF），酶聯免疫法檢測SFRP5（試劑盒購自江蘇江萊生物科技公司）。嚴格參照儀器和試劑說明書操作。

1.3 隨訪

通過電話隨訪或復診記錄ASTEMI患者PCI術后6個月內預后情況。將發生MACE（包括非致死性再發心肌梗死、心絞痛癥狀反復發作、惡性心律失常、支架內血栓形成、靶血管再次血運重建、心力衰竭、腦卒中、心源性死亡），定義為預后不良[9]。

1.4 統計學方法

采用PASS 15軟件計算樣本量，Log-Rank法比較兩組間生存時間差異。采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用卡方檢驗，以n（%）表示；Logistic回歸法分析影響ASTEMI患者PCI術后發生MACE的因素。采用受試者特征曲線（ROC）分析3種模型評估ASTEMI患者PCI術后預后的效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后預后情況

PCI術后6個月，219例ASTEMI患者中共有27例（12.3%）發生MACE（預后不良組），其中8例（3.7%）心絞痛癥狀反復發作，9例（4.1%）非致死性再發心肌梗死，3例（1.4%）腦卒中，2例（0.9%）靶血管再次血運重建，4例（1.8%）惡性心律失常，1例（0.5%）心源性死亡；192例未發生MACE（預后良好組）。

2.2 患者臨床資料比較

預后不良組與預后良好組患者在性別、年齡、BMI、吸煙、TC、HDL-C、LVEF方面差異無統計學意義（P＞0.05），冠狀動脈病變支數、FBG、收縮壓、舒張壓、TG、LDL-C、hs-CRP、TnI、CK-MB和美國紐約心臟病協會（NYHA）分級方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床資料比較 n（%）, x±s

2.3 術后SFRP5水平比較

預后不良組、預后良好組患者血清SFRP5水平分別為（19.36±4.31） ng/mL、（25.83±4.71） ng/mL，差異有統計學意義（t=6.749，P＜0.05）。

2.4 多因素分析術后預后影響因素

根據冠狀動脈病變支數、FBG、收縮壓、舒張壓、TG、LDL-C、hs-CRP、TnI、CK-MB以及NYHA分級、SFRP5評估患者預后的最佳截斷點，將其轉換為二分類變量；將以上因素作為因變量納入logistic多因素回歸分析，結果顯示冠狀動脈病變支數、NYHA分級、SFRP5與ASTEMI患者PCI術后預后不良密切相關（P＜0.05），見表 2。

表2 影響ASTEMI患者PCI術后預后的logistic多因素分析

2.5 SFRP5、模型A和B評估術后預后的效能

采用二元logistic回歸分析，建立冠狀動脈病變支數＋NYHA分級評估ASTEMI患者PCI術后預后模型（F=-13.173＋0.040×冠狀動脈病變支數＋0.802×NYHA分級）（模型A）、SFRP5＋冠狀動脈病變支＋NYHA分級評估ASTEMI患者PCI術后預后模型（F=-14.729＋0.478×SFRP5＋0.042×冠狀動脈病變支數＋1.516×NYHA分級）（模型B），結果顯示SFRP5評估ASTEMI患者PCI術后預后曲線下面積（AUC）高于模型 A（Z=2.906，P=0.004），模型 B評估ASTEMI患者PCI術后預后AUC高于SFRP5、模型A（Z=2.266，P=0.023；Z=4.558，P＜0.001），見表 3、圖 1。

表3 SFRP5、模型A和B評估ASTEMI患者PCI術后預后的效能

圖1 SFRP5、模型A和B評估預后ROC

3 討論

有研究顯示30%～50% ASTEMI患者病死于院外，約50%患者院外病死集中于1 h內[10]，因此迅速有效地恢復病變相關血管再灌注是降低ASTEMI患者死亡率，改善預后的有效措施。PCI術為ASTEMI患者臨床急救的主要手段，雖可減少終點事件發生，但仍有部分患者預后較差。可見ASTEMI患者PCI術后預后評估至關重要。目前臨床上應用的指標，如LDL-C、心型脂肪酸結合蛋白（h-FABP）評估ASTEMI患者介入術后預后的靈敏度或特異度較低，評估患者預后情況存在不足，其原因可能在于LDL-C和h-FABP易受多種疾病干擾，如炎癥性疾病導致磷脂酶A2水平升高，進而增強LDL-C分解代謝，導致其血漿水平降低[11-12]。SFRP5為Wnt拮抗劑，可通過Wnt軸影響心肌細胞損傷，僅與心血管缺血性損傷存在聯系，不易受外界因素干擾。動物實驗表明，敲除SFRP5基因后心肌細胞凋亡加快，梗死區炎性浸潤增加，心肌梗死面積增大[13]。Kikuchi等[14]研究提示血清SFRP5水平下降，可導致缺血部位再灌注損傷。然而迄今鮮見關于SFRP5與ASTEMI患者PCI術后預后的報道，因此本研究予以探討。

本研究通過觀察ASTEMI患者PCI術后6個月預后情況，發現約有12.3%患者預后不良，結果與嚴葉香等[15]研究相符；比較不同預后ASTEMI患者血清SFRP5水平，結果發現預后不良組患者血清SFRP5水平低于預后良好組，表明SFRP5水平可能與ASTEMI患者預后存在聯系，檢測血清SFRP5可能有助于評估患者預后情況；通過構建ROC分析血清SFRP5評估患者預后的價值，結果顯示SFRP5評估ASTEMI患者預后AUC、靈敏度、特異度均較高，表明SFRP5評估患者預后的效能較好；為進一步明確影響ASTEMI患者預后的相關因素，采用logistic多因素回歸分析影響患者預后不良的因素，結果顯示冠狀動脈病變支數、NYHA分級與ASTEMI患者預后不良密切相關，結果與既往研究[16]部分一致。此外，本研究結果顯示SFRP5與ASTEMI患者PCI術后預后不良關系密切，表明PCI術后血清SFRP5水平越低，患者預后不良發生率越高。本研究同時評估ASTEMI患者PCI術后預后，結果顯示模型B評估預后的效能高于SFRP5和模型A，表明SFRP5指標參與更利于評估ASTEMI患者PCI術后預后。

相關研究顯示，SFRP5具有抑制心肌成纖維細胞增殖活化及調節Wnt5a對細胞因子的激活作用[17]。SFRP5可通過抑制心肌成纖維細胞中α-平滑肌肌動蛋白（SMA）和Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白表達減輕心肌纖維化梗死后過程[18]，Wnt5a可通過抑制基質金屬蛋白酶（MMP）-1和細胞外信號調節蛋白激酶（ERK）1/2水平促進心肌炎癥和纖維化，并可誘導心肌成纖維細胞中白細胞介素（IL）-6，促進心力衰竭進展[19]。既往研究表明Wnt5a可刺激心肌細胞肥大，導致心肌梗死后心肌重構惡化，而抑制Wnt5a表達可減少心肌梗死灶擴大，維持梗死后心肌功能[20-21]。因此，本研究推測SFRP5可能通過抑制Wnt5a信號轉導途徑減輕心肌炎癥，減緩心肌纖維化進程，減輕梗死心肌功能受損，改善患者預后。

綜上所述，ASTEMI患者PCI術后血清SFRP5水平與患者預后密切相關。血清SFRP5水平檢測有助于評估患者預后。本研究下一步將延長觀察時間，分析SFRP5與ASTEMI患者遠期預后的關系，并通過基礎實驗探索SFRP5水平與ASTEMI患者PCI術后預后不良的具體機制。