Neuroform EZ支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全有效性單中心觀察

張榮舉，王 君，呂 斌，杜志華，劉新峰，曹向宇，田成林，于生元

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是高致死、高致殘疾病，在出血急性期采取合適治療方式能有效改善患者預(yù)后。目前血管內(nèi)彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已成為常用手術(shù)方式[1-3]。但部分寬頸、特殊位置和形態(tài)動(dòng)脈瘤不適合單純彈簧圈栓塞[4]，支架和球囊輔助彈簧圈栓塞成為這些特殊類型動(dòng)脈瘤安全有效的治療術(shù)式[5-6]。Neuroform EZ支架是腦血管專用自膨式Neuroform支架的第4代產(chǎn)品，目前臨床應(yīng)用廣泛[7-9]。本研究總結(jié)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心2016年7月至2018年7月收治并復(fù)查的39例患者臨床資料，評(píng)價(jià)Neuroform EZ支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2018年7月采用Neuroform EZ支架輔助栓塞治療的39例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者臨床資料。其中男17例，女22例；年齡26～82歲，平均（55.4±5.5）歲。均經(jīng)顱腦CTA或MRA檢查，同時(shí)經(jīng)DSA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。39例患者41枚動(dòng)脈瘤中，破裂動(dòng)脈瘤13枚（31.7%），未破裂動(dòng)脈瘤28枚（68.3%）；根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤徑大小，＜5 mm 19枚，5～10 mm 14枚，11～20 mm 6枚，＞20 mm 2枚；根據(jù)動(dòng)脈瘤位置，前交通動(dòng)脈瘤14枚，后交通動(dòng)脈瘤16枚，基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤5枚，夾層動(dòng)脈瘤6枚；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)28枚，Ⅰ級(jí)4枚，Ⅱ級(jí)5枚，Ⅲ級(jí)3枚，Ⅳ級(jí)1枚。

1.2 手術(shù)方法

未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前3 d口服硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）抗血小板聚集，破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)中支架釋放時(shí)靜脈推注（3 min內(nèi)團(tuán)注）鹽酸替羅非班（0.005 mg/kg，最大劑量0.3 mg），后予0.2～0.3 mg/h靜脈泵入并逐步減量，48 h后換用阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集治療。術(shù)中常規(guī)給予肝素抗凝（40 U/kg，超1 h者追加半數(shù)劑量），監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間150～200 s。

Neuroform EZ支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)在全身靜脈麻醉下進(jìn)行，選擇股動(dòng)脈入路，常規(guī)股動(dòng)脈穿刺置入6 F/8 F動(dòng)脈鞘、6 F/8 F導(dǎo)引導(dǎo)管（血管迂曲患者用6 F Navien中間導(dǎo)管）行3D-DSA成像，選取工作角度并測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸及載瘤動(dòng)脈寬度，以選擇合適的彈簧圈和Neuroform EZ支架（支架直徑大于載瘤動(dòng)脈動(dòng)脈直徑0.5～1 mm）；根據(jù)3D影像選擇工作角度，合理塑形Excelsior XT-27支架輸送微導(dǎo)管（美國(guó)Stryker公司），Excelsior SL-10/Echelon-10栓塞微導(dǎo)管（美國(guó)ev3公司），Traxcess 14（美國(guó)MicroVention公司）/Synchro 14（美國(guó)Stryker公司）微導(dǎo)絲導(dǎo)引下先將Excelsior XT-27支架微導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再將栓塞微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)；根據(jù)載瘤動(dòng)脈位置、形態(tài)和動(dòng)脈瘤特點(diǎn)，以及術(shù)前設(shè)計(jì)行支架平行技術(shù)、垂直技術(shù)及先平行后垂直技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤；選用合適彈簧圈成籃、填塞、收尾，復(fù)查造影明確動(dòng)脈瘤填塞滿意后撤出微導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)行VasoCT檢查，判斷支架貼壁性和支架展開(kāi)情況。術(shù)后常規(guī)抗血小板聚集治療。

2 結(jié)果

39例患者41枚動(dòng)脈瘤栓塞操作均成功完成。共植入47枚Neuroform EZ支架，其中單枚支架輔助栓塞35枚，雙支架輔助栓塞6枚（雙支架套疊4枚，Y形支架2枚）；平行技術(shù)栓塞35枚（85.4%），垂直技術(shù)栓塞4枚（9.8%），先平行后垂直技術(shù)栓塞2枚（4.9%）。栓塞后即刻mRaymond分級(jí)1級(jí) 19枚（46.3%），2級(jí) 7枚（17.0%），3a級(jí) 11枚（26.8%），3b級(jí)4枚（9.6%），其中破裂、未破裂動(dòng)脈瘤分別為1級(jí)10枚（76.9%）、9枚（32.1%），2級(jí)2 枚（15.3%）、5 枚（17.9%），3a 級(jí) 1 枚（7.7%）、10枚（35.7%），3b級(jí)0枚、4枚（14.3%）。術(shù)中發(fā)生血栓事件1枚（2.4%），術(shù)中即刻動(dòng)脈給予替羅非班0.05 mg，復(fù)查造影前向血流恢復(fù)至mTICI 3級(jí)，患者麻醉清醒后無(wú)明顯臨床癥狀。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影顯示，mRaymond分級(jí)較栓塞后即刻級(jí)別改善13枚，占2級(jí)、3級(jí)動(dòng)脈瘤總數(shù)（22枚）的59.1%（3b級(jí)→1級(jí)1枚，3a級(jí)→1級(jí)9枚，2級(jí)→1級(jí)3枚），變差2枚（2級(jí)→3a級(jí)1枚，2級(jí)→3b級(jí)1枚）；發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈再狹窄（約60%）1枚（2.4%），患者無(wú)癥狀。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因尚未明確。有學(xué)者認(rèn)為是在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部腔內(nèi)壓力增高和先天性缺陷基礎(chǔ)上引起，同時(shí)與高血壓、血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病密切相關(guān)[10]。隨著近年介入診療技術(shù)發(fā)展和介入材料更新，微創(chuàng)血管內(nèi)治療已在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方法中占據(jù)越來(lái)越高比例[11]。但寬頸、夾層及巨大動(dòng)脈瘤仍讓治療感到棘手。2002年首次將顱內(nèi)自膨支架應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療[12]，支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞已成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)治療方式之一。支架輔助彈簧圈栓塞可有效防止彈簧圈逃逸或突出至載瘤動(dòng)脈，重建載瘤動(dòng)脈，改變瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，提供血管內(nèi)膜生長(zhǎng)的物質(zhì)平臺(tái)，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成，其療效已得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，可有效降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率[13]。雖然顱內(nèi)支架業(yè)經(jīng)數(shù)代進(jìn)化演變，但對(duì)于這些支架的安全性和有效性的長(zhǎng)期研究數(shù)據(jù)，目前依然不足。

圖1 Neuroform EZ支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)影像

Neuroform EZ自膨式支架材料為鎳鈦合金，具有柔和釋放和適度徑向力平衡的特點(diǎn)；其節(jié)段擴(kuò)張?jiān)O(shè)計(jì)有助于支架錨定，支架穩(wěn)定性強(qiáng)，開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)和3個(gè)連接點(diǎn)使之具有良好柔順性和易通過(guò)性，保證了支架在迂曲血管中的順應(yīng)性。相對(duì)于Neuroform 3支架，Neuroform EZ支架改進(jìn)了輸送系統(tǒng)，提高了輸送能力。本組手術(shù)中支架成功釋放率達(dá)到100%，高于 Neuroform 系列其他支架的文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]，亦高于其他支架如 LVIS Jr、LVIS、LEO Baby、Enterprise支架的釋放成功率報(bào)道[16-19]。分析其原因，首先與本中心團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床實(shí)踐中熟練掌握手術(shù)技術(shù)，并應(yīng)用第一、第二、第三代Neuroform 支架有關(guān)，其次Excelsior XT-27導(dǎo)管和Neuroform EZ支架良好的輸送性亦是重要因素之一。Neuroform EZ支架的開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)與其他顱內(nèi)血管支架如 Enterprise和Solitaire AB相比，釋放后不能回收，因此支架輔助栓塞術(shù)式選擇就顯得尤為重要。本組患者治療中，主要選擇垂直技術(shù)與平行技術(shù)。Neuroform EZ支架網(wǎng)孔直徑為2～3 mm，尤其是動(dòng)脈瘤位于血管大彎側(cè)時(shí)，打開(kāi)的支架網(wǎng)孔將變得更為粗大，使得垂直技術(shù)容易實(shí)現(xiàn)。平行技術(shù)是先放置栓塞微導(dǎo)管，然后釋放支架，其優(yōu)點(diǎn)為支架釋放后可將栓塞微導(dǎo)管壓于支架外，增加了微導(dǎo)管的穩(wěn)定性，這對(duì)于栓塞載瘤動(dòng)脈迂曲動(dòng)脈瘤尤為重要。由于該支架為開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)，釋放后不能回收，微導(dǎo)管調(diào)整較為困難，尤其是在動(dòng)脈瘤分區(qū)栓塞時(shí)，微導(dǎo)管栓塞困難，因此微導(dǎo)管調(diào)整失敗后，可撤出微導(dǎo)管重新塑形，以穿支架網(wǎng)孔行垂直栓塞。本組患者中，接受平行技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤35枚（85.4%），垂直技術(shù)栓塞動(dòng)脈瘤4枚（9.8%），平行栓塞后再次穿網(wǎng)孔行動(dòng)脈瘤補(bǔ)充栓塞2枚（4.9%）。本研究認(rèn)為，對(duì)于多支架輔助，無(wú)論是平行重疊支架還是Y 形支架或倒Y 形支架、X 形支架等，第1枚支架植入應(yīng)優(yōu)先選擇Neuroform EZ開(kāi)環(huán)支架。本組共采用雙支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤6枚（雙支架套疊4枚，Y形支架2枚），均順利完成手術(shù)。

Fiorella等[20]、Cho等[21]報(bào)道術(shù)后即刻 mRaymond分級(jí)1級(jí)栓塞率僅為20%左右，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影時(shí)1級(jí)栓塞率可達(dá)80%左右。Wang等[22]報(bào)道，南卡羅萊納州醫(yī)院術(shù)后即刻mRaymond分級(jí)1級(jí)栓塞率為47.9%，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影時(shí)1級(jí)栓塞率可達(dá)81.7%。本組患者栓塞后即刻mRaymond分級(jí)1級(jí)為46.3%，其中破裂、未破裂動(dòng)脈瘤分別為76.9%、32.1%，與以上文獻(xiàn)報(bào)道基本相同；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查造影顯示，mRaymond分級(jí)較栓塞后即刻級(jí)別改善13枚，占2級(jí)、3級(jí)動(dòng)脈瘤總數(shù)（22枚）的 59.1%（3b級(jí) → 1級(jí) 1枚，3a級(jí) → 1級(jí) 9枚，2級(jí)→1級(jí)3枚），變差 2枚（2級(jí)→3a級(jí) 1枚，2級(jí)→3b級(jí)1枚）。通過(guò)本組數(shù)據(jù)可看出，術(shù)時(shí)對(duì)破裂動(dòng)脈瘤栓塞應(yīng)盡量達(dá)到mRaymond分級(jí)1級(jí)，但對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤，mRaymond分級(jí)3a級(jí)亦可接受。李敏等[23]、曾智軍等[24]報(bào)道的結(jié)果與本組結(jié)果相似，認(rèn)為不必為追求1級(jí)動(dòng)脈瘤栓塞而反復(fù)調(diào)整微導(dǎo)管，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，以免增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究認(rèn)為，隨訪復(fù)查時(shí)3a級(jí)、2級(jí)動(dòng)脈瘤仍有很大可能得到改善，可能源于支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤使瘤腔內(nèi)血流轉(zhuǎn)向和垂直壓力降低，促進(jìn)血栓形成，并提供血管內(nèi)膜生長(zhǎng)的物質(zhì)平臺(tái)。

本組病例中術(shù)中支架釋放后出現(xiàn)急性血栓形成1例，考慮可能與抗血小板聚集作用未完全起效，支架釋放過(guò)程中損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血小板聚集反應(yīng)有關(guān)，經(jīng)動(dòng)脈應(yīng)用替羅非班后血栓即刻消失，更加印證此推測(cè)。本組復(fù)查病例中發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄1例，占總載瘤動(dòng)脈數(shù)2.4%，低于Wang等[22]顱內(nèi)支架4.7%再狹窄的報(bào)道，明顯低于Dong等[25]Enterprise支架內(nèi)再狹窄的報(bào)道。Neuroform EZ支架較LVIS、LEO支架的金屬覆蓋率明顯偏低（7%～10%），且具有良好的徑向支撐力，這可能是術(shù)后再狹窄率較低的緣故。

綜上所述，Neuroform EZ支架在顱內(nèi)支架輔助動(dòng)脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用安全有效，但本研究病例數(shù)較少，且為觀察性研究，隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究和遠(yuǎn)期隨訪驗(yàn)證。