利水通絡方聯合西藥治療急性缺血性中風34例*

孟 闖，趙 莉

(睢縣中醫院，河南 睢縣 476900)

缺血性中風亦稱缺血性卒中，與心臟病、惡性腫瘤構成人類的3大死亡疾病，嚴重威脅老年的健康。如何積極有效地防治本病已成為中西醫研究的一個重要方向。缺血性中風具有復雜的發病機制，主要涉及氧化應激、炎癥反應、細胞凋亡等多種因素，其中血管內皮功能作為發病因素之一對本病有著重要的影響。2018年10月—2019年6月，筆者采用利水通絡方聯合西藥治療急性缺血性中風34例，現總結報道如下。

1 一般資料

選擇睢縣中醫院腦病住院急性缺血性中風患者68例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組34例，男19例，女15例；年齡平均(67.43±7.65)歲；病程平均(5.47±1.26) d。對照組34例，男18例，女16例；年齡平均(68.23±6.78)歲；病程平均(4.96±1.09) d。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫診斷和辨證標準

按照中風病診斷與療效評定標準[1]和中風病辨證診斷標準[2]，并結合國家中醫藥管理局醫政司2010年頒布的《22各專業95個病種中醫診療方案》[3]中“中風病”證候診斷標準辨證分型。

2.2 西醫診斷標準

按照“中國急性缺血性腦卒中診治指南2018”[4]中有關急性缺血腦卒中的診斷標準。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合急性缺血性中風病西醫診斷標準及中醫辨證標準者；②年齡45～75歲；③受試者和(或)監護人簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①年齡在45歲以下和75歲以上者；②經中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[4]診斷為非急性期缺血性腦卒中；③辨證非風痰阻絡證；④合并心、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，以及其他臟器功能不全者；⑤患有某些疾病，干擾生活能力評價，包括嗜酒、吸毒或其他濫用精神類藥物者。

3.3 剔除病例標準

①納入后發現不符合急型缺血性中風診斷標準而被誤納入者；②因各種原因未服任何藥物者。

4 治療方法

對照組給予常規西藥治療，拜阿司匹林片(由拜耳醫藥保健有限公司生產，批號J20130078，100 mg/片),100 mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀鈣片(由輝瑞制藥有限公司生產，批號I-20051407，20 mg/片)，每晚1片，口服。其他方案針對患者基礎情況給予調控血壓、血糖和對癥處理。治療組在對照組治療基礎上加服利水通絡方顆粒劑，藥物組成：茯苓30 g，黃芪30 g，地龍12 g，水蛭10 g，桃仁12 g，益母草30 g，川芎12 g，石菖蒲12 g，膽南星12 g。由四川新綠色藥業科技發展股份有限公司提供。1 d 1劑，早晚2次空腹溫水沖服。

兩組均以2周為1個療程，共治療2個療程。

5 觀測指標

觀察兩組患者治療前后卒中量表(NIHSS)評分對比和日常生活能力(ADL)評分對比?；颊叻謩e于納入病例后次日清晨及治療結束后次日清晨抽取空腹肘靜脈血3 mL，離心分離法取血清進行測定前列環素(PGI2)和一氧化氮(NO)的含量。

6 療效判定標準

按照中風病診斷與療效評定標準[1]。①神識：正常0分，嗜睡3分，迷蒙5分，神昏7分，昏憒9分。②語言：正常0分，構音不清1分，語句不全3分，字詞不清4分。③面癱：無0分，輕癱1分，全癱2分。④眼征：無0分，二目上吊2分，目偏不瞬4分。⑤上肢癱：無0分，上舉力弱1分，上舉過肩2分，上舉不到肩4分，不能動6分。⑥指癱：無0分，力弱1分，握拳伸指不全2分，略動4分，全癱5分。⑦下肢癱：無0分，抬高45°以上1分，抬高不足45° 2分，擺動平移4分，略動及不能動6分。⑧趾癱：無0分，力弱1分，伸屈不全2分，略動4分，全癱5分。⑨其他癥狀：瞳神異常7分，抽搐7分，嘔血便血8分，二便自遺8分，目合口開8分，鼻鼾息微9分，脈微欲絕9分，手撒肢冷9分。證候評分：診斷評分是各項最高分相加而成，滿分52分，其中1～13分為輕型，14～26分為普通型，27～39分為重型，40分及以上為極重型。療效判定采用治療前評分與治療后評分百分數折算法：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%，以百分數表示?；净謴停鹤C候積分≥81%(6分以下)。顯著進步：證候積分>81%～≤56%。進步：證候積分>56%～≤35%。稍進步：證候積分>35%～≤11%；無變化：證候積分<11%。惡化：證候積分為負值，包括死亡。

7 統計學方法

8 結果

8.1 兩組臨床療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.00，P<0.05，差異有統計學意義。

表1 兩組急性缺血性中風患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后NIHSS評分和ADL評分對比

見表2。

表2 兩組治療前后急性缺血性中風患者NIHSS評分和ADL評分對比 分，

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后血清中PGI2和NO含量變化對比

見表3。

組別 例數 時間 PGI2/(μg·L-1) NO/(μmol·L-1)治療組 34治療前 65.34±12.80 85.36±7.33治療后 118.16±37.23??## 128.29±35.31??##對照組 34治療前 64.10±11.71 87.31±10.60治療后 89.27±28.19?? 63.19±26.29??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

9 討 論

缺血性中風是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。根據流行病學調查顯示：我國每年新發卒中約為200萬人，每年死于腦卒中的患者約150萬人[5]。缺血性卒中發病機制復雜，有諸多因素參與，在高血脂、高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸血癥、心臟病等可干預因素基礎上還有種族、性別、年齡等不可干預因素，造成腦組織血液供應障礙，繼發谷氨酸的興奮毒性及鈣超載、自由基損傷、細胞凋亡、炎癥反應等一系列反應對腦細胞造成不可逆性損傷。在諸多因素中，血管內皮功能和缺血性卒中有密切的關系，腦微血管內皮細胞是血腦屏障最早受到缺血缺氧損傷的細胞，也是血腦屏障的關鍵細胞[6]。內皮素是血管內皮細胞分泌的一種強有力的血管收縮肽，有強烈的血管收縮功能，NO是體內的舒血管活性物質，兩者聯合調節血管舒縮[7]。血管內皮不僅可以分泌具有抗凝、抗栓作用的物質，如PGI2和NO，它們分別通過cGMP或cAMP途徑降低細胞內鈣離子濃度或阻斷鈣離子內流，使平滑肌細胞舒張[8]。NO為機體重要的舒血管因子，可通過血管內皮細胞自分泌內分泌和旁分泌等不同途徑參與調節，對血管緊張性、血栓形成、平滑肌細胞增殖、動脈粥樣硬化白細胞黏附及血管壁炎癥反應均有抑制作用[9]。PGI2也是由血管壁內皮細胞合成和釋放，具有舒張血管及抗血小板聚集的生物活性[10]。在正常情況下，血管內皮細胞的促栓促凝與抗栓抗凝處于動態平衡狀態，血管內皮細胞分泌眾多的活性物質，相互協調，相互拮抗，參與調節血管的張力，抑制血栓形成、止血、纖溶，維持正常血液循環?？梢?，進一步研究探索血管內皮功能有助于解釋缺血性卒中的發病機制。

缺血性中風屬中醫學“中風”范疇，認為本病雖然病機復雜，但歸納起來不外虛、火、風、痰、氣、血六端，內傷積損，勞欲過度，飲食不節，情志所傷，氣虛邪中是其病因，基本病機總屬陰陽失調，氣血逆亂。早在《金匱要略·水氣病脈證并治》就已經提出“血不利則為水”的觀點，為活血利水法提出理論的綱領，《血證論》亦有“瘀血化水，亦發水腫，是血瘀而兼水也”“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“水病則累血”“血積既久，亦能化為痰水”等觀點。隨著現代科學的發展及多學科的滲透和融合，中醫學對該病病理過程出現新的認識，有學者指出：瘀水交阻為中風病關鍵病理環節，瘀血與水飲兩者互為影響，形成惡性循環……其水不去，勢必不瘀之血亦盡化為水矣[11]。腦水腫是中風病嚴重并發癥之一，處理不當會出現腦疝，嚴重者可影響生命。長期以來針對腦水腫的治療主要以西醫學脫水療法為主，多用甘露醇、呋塞米等藥，嚴重時需要開顱減壓治療，久之使用不但會使電解質紊亂，營養失衡，更會耗傷患者陰氣，變證百出。筆者根據多年臨床經驗，在中醫學“血水相關”理論指導下，通過研究利水通絡方對急性缺血性中風患者中醫證候學的影響，以及通過對患者血管內皮功能所產生的PGI2和NO的前后影響來探討活血利水法在急性缺血性中風中的作用機制，方中重用茯苓、水蛭和地龍，《市補齋醫書》裁“茯苓一藥，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水，又可行濕”；水蛭具有破血逐瘀、消腫散積之效，《神農本草經》裁其有“通利血脈及九竅”的功效；地龍具有通絡、利尿之功效，對氣滯血瘀、半身不遂有良好療效；黃芪具有健脾利尿之效，氣行則血行；膽南星燥濕化痰，專走經絡，為中風向導之藥；石菖蒲化濕開竅，入心經、開心竅，善治痰濕穢濁、蒙蔽神竅等疾病；川芎活血行氣，主中風人腦頭痛，且上行巔頂，下達血海，通行十二經，為血中氣藥；桃仁活血祛瘀，滋陰潤腸通便，主治瘀血阻滯諸證；益母草活血、利水消腫。

現代藥理研究證實：茯苓具有利尿、抗氧化、抗炎等作用，促進Na+排泄與其中含Na+量無關(因其Na+含量極低)，而增加K+排泄與其所含大量鉀鹽有關[12]，與袢利尿藥呋塞米片相比利尿作用較持久，由電解質紊亂所引起的乏力、心律失常、腸蠕動紊亂、倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷等不良反應較少[13]。水蛭的主要成分水蛭素是凝血酶特異性抑制劑，可與凝血酶活化中心形成高度穩定的非共價鍵化合物，抑制凝血酶活性，有效減少凝血酶誘導的腦水腫及神經細胞凋亡，阻斷逆轉繼發性神經損傷的發展；水蛭素高效、特異地與凝血酶結合，使之失去裂解纖維蛋白原成為纖維蛋白的能力，進而阻止纖維蛋白的凝固，同時阻止凝血酶催化的止血反應及凝血酶誘導的血小板反應[14]。這些特性恰是丹參、川芎、三七等其他活血化瘀中藥所不具備的。地龍有纖溶和抗凝作用[15]。石菖蒲具有抗血栓、抗動脈硬化及保護神經元等作用[16-18]。川芎能降低血管阻力，增加肢體及腦血流量，改善微循環，抑制血小板聚集等作用[19]?？傊M方中以中醫理論為指導，用藥布局縝密，攻補兼施，于有形之藥中求無形之神，即針對病機調和陰陽，行氣活血，又參照西醫學理論和藥理研究以達陰平陽秘之功效，為臨床運用提供理論基礎和保障，豐富和發展本病中醫理論的內涵。