芪附生脈心衰方聯合西藥治療慢性心力衰竭40例*

張志國，李慶海

(河南中醫藥大學第三附屬醫院心血管內科，河南 鄭州450008)

慢性心力衰竭(chronic heartfailure，CHF) 是冠心病、心臟瓣膜病變、風濕性心臟病等各種慢性心臟疾病最終轉歸的結果，也是心臟疾病的主要死亡原因。如何探索有效地治療方法，提高CHF的臨床療效具有重大意義。發揮中醫藥優勢，采用中西醫結合方法治療CHF可顯著提高療效。 2018年1月—2019年3年，筆者采用芪附生脈心衰方聯合西藥治療CHF 40例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫藥大學第三附屬醫院心血管內科住院患者80例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，男28例，女12例；年齡平均(65.26±8.23)歲；病程平均(3.92±0.82)年；基礎病：風濕性心臟病5例，擴張性心肌病6例，肺心病10例，冠心病19例；按心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級18例，Ⅳ級11例。對照組40例，男27例，女13例；年齡平均(65.10±8.12)歲；病程平均(3.89±0.66)年；基礎病：風濕性心臟病6例，擴張性心肌病7例，肺心病9例，冠心病18例；按心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級19例，Ⅳ級11例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫診斷標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]心力衰竭的診斷標準。有慢性心系疾病多年，反復發作，時輕時重，經久難愈。輕者見氣短，運動耐量下降；重者可見喘促、心悸、不能平臥，或伴咳痰、尿少、肢腫，或口唇發紺、脅下痞塊、頸脈顯露，甚至出現端坐呼吸、喘悸不休、汗出肢冷等厥脫危象。常因外感、勞倦、情志刺激等誘發。

2.2 西醫診斷標準

按照Framingham的CHF診斷標準與心功能分級標準[2]。癥狀與體征:左心衰可見呼吸困難，右心衰可見頸靜脈怒張、肝腫大、水腫。輔助檢查：心電圖、心臟彩超及B型鈉尿肽(BNP)值異常。心功能分級如下，Ⅰ級：平素活動不受限，不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動時出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀；Ⅳ級:心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也有心衰癥狀，體力活動后加重。

2.3 中醫辨證標準

中醫辨證屬氣陰虧虛、痰濁瘀血互結證。癥狀：心悸乏力，胸悶氣短，動則加劇，胸部悶痛，舌暗紅、有瘀斑，脈細無力。

3 治療方法

對照組給予氧氣吸入、心電監護、臥床休息，單硝酸異山梨酯片(由魯南貝特制藥有限公司生產，批號 20171122，20 mg/片)，20 mg/次，2次/d，口服；地高辛片(由上海信宜藥廠生產，批號 20171123，0.25 mg/片)，0.125 mg/次，1次/d，口服；雙氫克尿噻片(由常州制藥廠有限公司生產，批號 20170810，25 mg/片)，25 mg/次，2次/d，口服；螺內酯片(由上海信宜藥廠生產，批號 20171202，20 mg/片)，20 mg/次，1次/d，口服。治療組在對照組治療基礎上加服芪附生脈心衰方，處方：黃芪30 g，制附子10 g，太子參30 g，麥冬15 g，五味子30 g，當歸20 g，川芎15 g，紅花15 g，山萸肉25 g，葶藶子30 g，薤白15 g，桂枝12 g，炙甘草12 g。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次空腹溫服。

兩組均以2周為1個療程，治療1個療程后判定療效。

4 觀測指標

觀察兩組左心室射血分數(LVEF)、6 min步行距離(6MWT)[3]、心功能不全QOL量表(LHFQ)[3]、血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、心肌營養素-1(CT-1)水平檢測。試劑盒均由上海建成生物科技有限公司提供，并嚴格按說明書采用ELISA法測定，治療前后各檢測1次并對比。

5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]。顯效：治療后證候總積分減少≥70%。有效：治療后證候總積分減少30%～<70%。無效：治療后證候總積分減少<30%。加重：癥狀加重，治療后總積分超過治療前積分。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.39，P<0.05，差異有統計學意義。

表1 兩組CHF患者療效對比 例

7.2 兩組治療前后LVEF、6MWT、LHFQ對比

見表2。

組 別例數時間LVEF/%6MWT/mLHFQ治療組40治療前39.15±3.20210.15±3.2260.10±6.28治療后61.10±5.26??##332.65±23.19??##31.85±3.16??##對照組40治療前39.13±3.13210.18±3.0660.15±8.15治療后52.15±5.10??261.30±12.13??44.54±6.41??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后血清CT-1、TNF-α水平對比

見表3。

表3 兩組治療前后CHF患者血清CT-1、TNF-α水平對比

組 別例數時間CT-1TNF-α治療組40治療前296.18±18.367.89±1.13治療后82.20±6.32??##4.40±0.41??##對照組40治療前295.69±16.897.92±1.12治療后160.63±12.23??5.82±0.88??

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8 討 論

古代醫書中無“心衰”病名，慢性心力衰竭屬中醫學“喘癥”“水腫”“心悸”范疇，隨著對心力衰竭(簡稱心衰)認識的提高，最新版中醫教材中已將心衰單獨列出講述。對心衰的辨證治療應注意以下兩點。①補虛以養心。心衰是各種慢性心臟疾病久治不愈發展到終末階段導致心氣損傷、陰血耗傷，最終使心力虧虛衰竭，無力推動血液運行濡養全身。腎為先天之本，主一身之氣，心中陰陽根于腎中陰陽，脾為后天之本，脾氣健運，方能化生氣血而養心之氣血。因此，補虛以養心，體現在補脾氣、益腎精，養心血，這是治療心衰的根本。②祛邪以減輕心臟負荷。西醫學認為：心臟前后負荷加重是心衰癥狀出現的原因。中醫學認為：痰濁、瘀血、水飲、氣滯等互結為患是引起心衰癥狀之邪，如《血證論》所述：“血積既久，其水乃成，瘀血化水，亦發水腫。”形成瘀水互結凌心，出現心悸、氣短、喘促水腫等癥狀，因此，通過“祛邪”，即行氣化痰、化瘀逐飲等治療，可以達到減輕心臟負荷，改善心衰癥狀的效果。

本方黃芪、制附子溫陽益氣、強心利水，太子參氣陰雙補，麥冬清心除煩以養陰，五味子斂陰養心，3藥合用，尚有類似生脈飲“益氣養陰生脈”之意；當歸生血、養血、活血；川芎為血中氣藥，既能行氣利水，又能活血化瘀；紅花活血，改善冠脈供血；山萸肉補腎固精而達強心養心之效；葶藶子強心利水；薤白寬胸利氣；桂枝溫陽化飲；炙甘草調和諸藥，同時有補養心氣，糾正心衰之效。

慢性炎性反應與心室重構過程是心衰的主要病理變化特點。TNF-α水平升高是炎癥反應的標志。正常情況下，心肌細胞不分泌釋放TNF-α,慢性心功能不全時，炎癥機制促使心肌大量釋放TNF-α,TNF-α可促進基質金屬蛋白酶表達，最終導致左室擴張、心肌細胞凋亡、心室重構、左室泵衰竭等一系列病理變化[4]，使心衰逐漸加重惡化。CT-1屬白細胞介素-6家族，在心肌細胞的分泌與表達最高，也有促使心肌細胞肥大與心室重構的作用。心衰患者的血清 CT-1水平顯著高于非心衰患者，因其敏感程度明顯高于BNP，其水平與心衰程度成正相關。因此，CT-1檢測不僅對CHF的診斷具有重要意義[5]，還可作為心衰預后的獨立預測因子。

本研究結果顯示：治療組總有效率為92.5%，對照組總有效率為80.0%，差異有統計學意義(P<0.05)，治療后，兩組均能顯著改善LHFQ、6MWT、LVEF指標，降低血清CT-1、IL-18水平(P<0.01)，且治療組優于對照組(P<0.01)。提示芪附生脈心衰方聯合西藥療效優于單純西藥治療，其作用機制可能是通過降低炎性反應與心室重構過程實現的。