食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血的危險因素探討

陳斯陽，高青

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶）

0 引言

食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一[1]，病死率高。目前經(jīng)胃鏡對食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophagogastric Variceal Bleeding，EVGB）的治療包括：內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（Endoscopic Variceal Ligation ，EVL）、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（Endoscopic sclerotherapy ，ES）、內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)（Endoscopic tissue adhesive ，ETA）等。已廣泛運用于臨床，以降低患者的病死率[2]。由于內(nèi)鏡下治療具有費用低、高效等優(yōu)勢，被推薦為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線治療措施[3]。但目前對術(shù)后早期再出血的相關(guān)危險因素的防范尚無明確定論。本研究收集重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2013 年1 月1 日至2018 年1 月1 日接受EVL 和ETA 治療的臨床資料完整的住院患者216 例，進行回顧性分析研究，進一步分析胃鏡治療后早期再出血的可能危險因素，為臨床對食管靜脈曲張破裂出血治療提供一些可借鑒的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2013.1.1-2018.1.1期間，因肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血，收治入院，且臨床資料完整的患者，共216 例，其中男性154 例，女性62 例，平均年齡52.42 歲。收入研究患者均經(jīng)胃鏡檢查證實食管或胃底靜脈曲張，入院后均行EVL 或ETA 治療。

1.2 診斷及評估標準

（1） 早期再出血：經(jīng)胃鏡治療24h～14d 內(nèi)再發(fā)嘔血或黑便，或血紅蛋白降低大于20g/L，或24h 內(nèi)輸入2U 以上濃縮紅細胞，或有低血容量休克的患者[4]。（2）食管靜脈曲張分級參照Grade 分級方法[5]。（3）肝功能分級按照Child-Pugh 評分[6]。（4）腹水量監(jiān)測：無腹水、少量腹水（僅經(jīng)超聲檢查可探及）、中或大量腹水（腹部膨隆）。（5）無合并自發(fā)性細菌性腹膜炎感染等。（6）無冠心病、心肺功能不全患者等患者。

1.3 觀察指標

記錄EVL 和ETA 治療后，早期再出血和未出血兩組患者臨床表現(xiàn)和相關(guān)實驗室的檢查。

1.4 EVL 和ETA 治療方法

按中華消化內(nèi)鏡學會2000 年制定的有關(guān)診療規(guī)范操作，選擇胃賁門上2～3cm 處曲張靜脈，將結(jié)扎器對準曲張靜脈充分吸引，轉(zhuǎn)動牽引扭360°結(jié)扎，每條曲張靜脈由下向上分段結(jié)扎。胃底曲張靜脈采用組織膠注射采用三明治夾心法：分別注入組織粘合劑0.5～1mL 和低粘碘油或生理鹽水1mL，拔針后迅速注入低粘碘油或生理鹽水沖洗掉管內(nèi)殘存粘合劑。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有資料采用SPSS 22.0 軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示。組間各項數(shù)據(jù)采用Pearson 卡方檢測。危險因素多元分析采用非條件Logistic 回歸統(tǒng)計模型，計算各獨立危險因素的OR 值和OR 值的95% CI。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料分析

在216 例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料分析中，患者是否吸煙、飲酒與術(shù)后再出血無明顯相關(guān)性，P＞0.05。經(jīng)食管靜脈套扎術(shù)治療92 名，早期再出血者28 名，再出血率13.0%；經(jīng)ETA 治療92 名，早期再出血25 名，再出血率11.6%，兩者聯(lián)合治療32 名，早期再出血者6 名，再出血率2.7%。其中24h-48h 內(nèi)出血者42 名，48h-72h 內(nèi)出血者7 名，72 小時后出血8 名。內(nèi)鏡治療后未出血組與早期再出血組臨床資料見表1。

表1 216 例肝硬化患者的一般臨床資料及臨床表

表2 內(nèi)鏡下治療后早期再出血的多因素Logistic 回歸分析

從表1 可見，早期再出血與肝功能的Child 分級、血中白蛋白濃度、術(shù)前是否接受輸血治療、腹水量有明顯的相關(guān)性（P＜0.001），提示術(shù)前應(yīng)積極糾正肝功能，補充血容量，減少腹水量對預(yù)防內(nèi)鏡術(shù)后早期再出血，具有一定的臨床意義。

2.2 內(nèi)鏡下治療后早期再出血的多因素Logistic 回歸分析

從表2 顯示：患者腹水程度、血紅蛋白指標、是否接受輸血治療、凝血酶原時間[6]、白蛋白和肝功能分級為EVL 和ETA 術(shù)后早期出血的獨立危險因素。其它因素為混雜因素[8]，對EVL 早期再出血的影響無統(tǒng)計學意義。

2.3 胃鏡下不同治療方法對再出血率的影響

從表3 顯示：使用食管靜脈套扎、胃底靜脈組織膠或二者同時使用，雖早期再出血率不同，但經(jīng)統(tǒng)計學分析EVL 和ETA 及二者聯(lián)合治療組對于早期再出血的影響，P=0.442，P 值＞0.05，無統(tǒng)計學意義。故采用不同內(nèi)鏡治療方法治療對食管胃底靜脈曲張破裂出血早期再出血無明顯差異。

表3 胃鏡下不同治療方法對再出血率的影響

3 討論

目前對失代償性肝硬化導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法較多。而EVL、ETA 已成為治療、預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的一線治療方法。對其規(guī)律的胃鏡隨訪治療，通過阻斷曲張靜脈根部的血流，使食管靜脈曲張萎陷，可緩解食管靜脈程度、消除胃底靜脈曲張、降低再出血的死亡率[9]。但EVL 和ETA 術(shù)后仍有較高的出血風險[10]。研究顯示：在EVL 和ETA 治療后，由于內(nèi)鏡下注射所用組織膠為一種異物，不能充分有效的阻塞食管胃底曲張血管旁支的小血管，結(jié)合血管壓力、血管壁薄弱等因素，可導(dǎo)致封堵血管失敗而引起再出血[11]。同時患者存在脫膠風險。EVL和ETA 術(shù)后早期再出血原因仍無統(tǒng)一結(jié)論。因而早期再出血已逐漸成為胃鏡微創(chuàng)治療后的一種重要并發(fā)癥。本研究通過回顧性研究和單因素分析顯示：術(shù)前肝功能的Child 分級、是否接受輸血治療、白蛋白濃度、腹水量是內(nèi)鏡治療后，早期再出血的高危獨立因素。肝功能是否損害，與內(nèi)鏡治療術(shù)后是否出現(xiàn)早期再出血相關(guān)。可能與肝儲備功能損害，引起白蛋白降低、凝血因子和抗凝血因子的合成減少，活化凝血因子的清除率下降、血小板數(shù)量和質(zhì)量下降、纖溶活性的增強、凝血酶原時間延長等導(dǎo)致不同程度凝血功能障礙有關(guān)[12]，大量腹水和輸血過多與內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血有明顯的相關(guān)性。可能與同時并存較差的肝功能和血管條件、肝靜脈壓力梯度增高及低蛋白水平有關(guān)，因此中-重度腹水患者積極治療腹水，輸入白蛋白[13]，適當輸血恢復(fù)血容量，補充凝血因子改善凝血功能，對于降低EVL 和ETA 術(shù)后早期再出血具有重要的臨床意義[14]。

目前關(guān)于食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法中，部分因曲張靜脈位置關(guān)系，多采用套扎及組織膠粘合等聯(lián)合技術(shù)治療。本研究顯示：單獨使用套扎術(shù)或?qū)ξ傅嘴o脈曲張采用組織膠注射術(shù)或兩者聯(lián)合治療，與導(dǎo)致早期再出血的發(fā)生率無明顯差異。有文獻報道[15]套扎法聯(lián)合組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張，可以阻斷胃底黏膜下血管進入靜脈叢的血流，使食管靜脈壓力降低，再次基礎(chǔ)上行套扎治療則降低了靜脈曲張及再出血的風險。此外縮短患者PT 對于預(yù)防內(nèi)鏡治療后早期再出血有著重要意義[16]。而食管靜脈曲張程度也內(nèi)鏡治療術(shù)后早期再出血的危險因素，可能與食管靜脈曲張嚴重，套扎的點數(shù)增加，導(dǎo)致再出血的風險增加有關(guān)。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血的術(shù)后再出血，逐漸成為患者的預(yù)后評估參考因素之一，并且受諸多因素影響，目前研究結(jié)果顯示影響內(nèi)鏡治療后早期再出血因素存在差異。因此，對于患者術(shù)前進行危險因素評估，做好術(shù)前準備，同時予以糾正肝功能，減少腹水量，改善凝血功能障礙，預(yù)防性使用抗生素，從而降低術(shù)后早期再出血發(fā)生率顯得尤為重要。