針灸臨床實踐教學面臨的倫理問題的探討與實踐

謝麗麗，姚靜慧

（1.上海市黃浦區腫瘤防治院針灸科，上海；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院風濕科，上海）

0 引言

醫學倫理學是運用一般倫理學原則解決醫療衛生實踐和醫學發展過程中的醫學道德問題和醫學道德現象的學科。目前醫療環境復雜，倫理學的沖突會隨時轉化為醫患矛盾而激化，給醫學教育臨床實踐帶來了前所未有的挑戰。而臨床實踐是醫學教育最為重要的環節，醫學生將自己的所學習的理論知識與臨床技能相結合，培養臨床思維及醫患溝通能力，為成為一名真正的醫生打下堅實的基礎。這段時期是醫學生與患者直接接觸的階段，也是倫理學問題矛盾最為集中的時期。醫學生常感到迷茫，不知所措，對將來的職業前景產生懷疑。因此，我們要重視臨床實踐教學中醫學倫理問題。筆者以針灸臨床實踐為例，結合其內容特點談談所涉及的倫理沖突及教學方式。

1 針灸臨床教學的醫學倫理發展

針灸學是我國傳統中醫學重要一部分，根植于我國傳統文化。古代中醫醫學倫理為樸實的“醫學道德觀念”，諸如孫思邈的《大醫精誠》、陳實功的“醫家五戒十要”等豐富的醫學倫理思想，這些思想與以“仁愛”為核心的儒家倫理思想一脈相承。關于醫學教育，我國古代一般是傳承制，主要的方法是師帶徒式臨床實踐，強調“仁”德，忽視患者權益。而隨著當代醫學迅速發展，針灸臨床醫學倫理與臨床教學也發生巨大的變化，適應社會發展的要求。

自21 世紀80 年美國醫學院采取了CBL（Case-Based Learning）、PBL（（Problem-Based Learning）教學模式，旨在模擬臨床實際，由一個問題或一個案例為中心展開教學活動，培養學生搜索資料，發現問題，分析問題，解決問題的能力，將醫學理論學習知識運用于實踐，從而鍛煉臨床決策力。這一教學模式一定程度上緩解了醫學臨床教學的困境。但基于PBL、CBL 教學本身特點（模擬教學），是無法完全取代臨床實踐教學，尤其是針灸此類具有操作性的技能。一方面模擬人或標準化病人不能等同于實際患者，另一方面醫學生面對其表現的心理活動及臨床思維不同。

2 針灸臨床教學的內容特點

針灸臨床教學是針灸基礎理論和臨床實踐聯系的重要環節，包括了臨床觀察和臨床實踐教學。臨床實踐教學要求學生能夠結合經絡腧穴等中醫理論和相關的西醫知識，運用刺灸等方法治療疾病，從而培養基本執業技能。這涵蓋對疾病診療，治療方案的選擇以及診療方案的實際操作。

3 針灸實踐教學的醫學倫理沖突

在臨床實踐教育中醫學生與患者權益存在沖突。患者在醫療活動中享有“隱私性”、“有益性”和“利益最大化”等權益。當帶教醫生和醫學生進行的主要目的是教和學而非提供高質量的醫療服務時，對患者而言，就違背了“隱私性”和“有益性”原則。帶教醫生因為在醫學生上耗費精力和時間而不能提供患者最佳診療服務則違背了“利益最大化”原則。而從醫學生角度而言，他們在臨床教學中的主要目的是學習，練習臨床操作技能，培養臨床思維，提高與患者溝通和交流的能力。醫學生有權力要求帶教老師以學生為中心的教育理念進行教學。但客觀事實上，他們缺乏臨床經驗，技能生疏，盡管他們的學習活動是在臨床帶教老師的觀察和指導下進行，他們并不能為患者提供高質量的服務。這普遍存在于臨床教學。且針灸科針刺治療本身屬于創傷性診療操作，這使得矛盾更加突出。

針灸科患者進行針刺治療過程中，常需要暴露身體部位。如腰椎間盤突出癥患者常需暴露臀部；月經不調患者常需暴露下腹部。針刺治療疾病，需準確診斷疾病，制定適當的治療方案，同時還需進行針刺治療。針刺操作過程，包括準確的穴位定位，針刺手法。針刺手法與得“得氣”直接相關，“得氣”又直接影響著治療效果。由學生實踐，對患者進行針刺治療，因其手法生疏，不可避免給患者帶來疼痛等不適，從而損傷患者獲益權和最大受益權。

另外，針刺臨床技能實踐區別于內科處方用藥。內科處方用藥可由學生論治后，由高年資帶教醫生進行審核，確定最終方案。這一定程度上，內科疾病患者對臨床實踐教學接受程度高于針灸類。

4 針灸臨床實踐前醫學倫理教育

全球范圍內，目前我國醫療環境相對而言較為惡劣，近年來醫患矛盾激增，頻發的傷醫事件。

2012 年中國醫院協會開展的“醫院場所暴力傷醫情況調查研究”[1]，內容涉及全國316 家醫院，8388 名醫務人員和8204 名患者，結果顯示：醫務人員遭到謾罵、威脅的情況較為普遍，發生上述事件的醫院的比例從2008 年的90%上升至2012 年的96%；醫務人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數逐年增加，發生醫院的比例從2008 年的47.7%上升至2012 年的63.7%。

因此，針灸臨床實踐前有必要進行醫學倫理教育與法制教育，強化學生尊重患者的“隱私權”、“知情同意權”等理念，幫助學生培養情商，樹立良好的醫風醫德，杜絕不尊重患者的言行，減少不必要醫患矛盾及不良的社會影響。

當今社會信息高速發展。醫療中任何微小的失誤都可能快速傳播到網絡，更甚者，某些媒體以“奪人眼球”為目的，部分報道扭曲事實，對社會造成了極惡劣的影響，如“濰坊產婦紗布門”事件。秦曉強等[2]選取7 例醫院暴力事件，從網民視角分析公眾對暴力傷醫事件的態度，結果顯示媒體報道的傾向對網民態度有重要影響。

5 針灸臨床實踐的教學方式

現今法律規定醫生具有治療方式和安排的推薦權，而沒有治療的決定權。臨床帶教醫生在遵循患者獲益原則下，需積極爭取患者的諒解同意，鼓勵學生積極參加在導師帶教下的臨床實踐，讓學生“合法邊緣性參與”臨床醫療工作。良好臨床實踐教學互動需要師生患者三方的共同努力。

首先，醫學生不但要了解掌握符合當前醫療環境的行為準則，而且需建立良好人文精神，一切以患者為中心開展服務，維護患者的根本利益，并掌握解決倫理學沖突的方法。

其次，通過PBL、CBL 教學模式，學生能熟練掌握針灸科專科知識與業務基礎，但針刺等操作技能僅在模擬教具上操練是不夠的。臨床患者因其形體性別等差異，實際穴位定位與模擬教具有較大的區別。因此，醫學生常表現為可以熟悉背誦穴位定位與主治等，但實際無法準確定位臨床真實患者穴位。醫學教育需“知”，也需“行”，要做到“知行合一”。

針灸臨床教學中的“合法邊緣性參與”教學方式指在帶教老師引導下，醫學生一步步深入參與診療工作，從病史收集、體格檢查、針刺起針等無創操作到實踐針刺有創操作。醫學生將人文關懷精神與醫學倫理精神內涵融入在合法邊緣性參與醫療過程中，檢查和操作前后幫患者穿上衣服、蓋好被子，適當的語言鼓勵，讓患者充分感受醫生責任感與專業性，從而獲得患者知情同意，配合醫護人員的教學工作，進行臨床實踐教學。而學生扎實的專業技能是贏得患者的信賴與良好互動的關鍵，從而促進臨床實踐教學，開啟良性循環。

6 小結

醫學本來就是一個不斷學習和累積的過程。臨床實踐學習貫穿著醫生的整個職業生涯。臨床實踐教學是醫學院培養合格醫生基本教學活動，是保障醫學教育的必要手段。現今復雜的醫療環境下，臨床實踐教學師生需學習醫學倫理學，發現臨床診療工作的倫理問題，預防和化解醫患矛盾，改善醫患關系。醫學生應掌握倫理學知識，在尊重患者“隱私權”、“受益權”與“知情同意權”等，通過“合法邊緣性參與”教學模式，培養臨床技能與思維及提高醫患溝通能力，掌握處理倫理學沖突的方法，成為未來醫療行業的中流砥柱。