1 例成人唐氏綜合征合并重度ARDS 患者俯臥位通氣的護(hù)理體會

龔鳳，郭獎(jiǎng)勵(lì)

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院 腫瘤血液科，江蘇 蘇州；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州）

0 引言

唐氏綜合征是由染色體異常而導(dǎo)致的疾病。主要臨床特征為先天愚型貌，智力低下，頸及四肢短，腹膨隆等。由于這些特點(diǎn)患者在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)對護(hù)理人員來說存在一定的難度和挑戰(zhàn)。近年來，俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中應(yīng)用十分廣泛且效果明顯。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是ICU 中常見的急危重癥，可引起肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、肺血管通透性增強(qiáng)和肺順應(yīng)性下降，進(jìn)而可導(dǎo)致彌漫性肺泡損傷[1]。俯臥位通氣技術(shù)指的是針對機(jī)械通氣患者實(shí)施俯臥位，增加患者功能殘氣量，改善膈肌運(yùn)動，促使分泌物引流順暢，減少縱膈對肺部或心臟的壓迫，保障ICU 患者生命安全[2]。但唐氏綜合征這一特殊類群的患者并發(fā)ARDS 實(shí)施俯臥位通氣卻鮮有報(bào)道。我科于2019 年10 月成功救治1 例唐氏綜合征并發(fā)重度ARDS 的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，30 歲，20 天前上呼吸道感染后出現(xiàn)胸悶氣促，活動后明顯，于外院就診治療后仍感不適，為求進(jìn)一步治療于2019 年10 月22 日轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科治療，10 月23 日晨出現(xiàn)呼吸困難，意識障礙，呼之不應(yīng)，行氣管插管后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查體：昏迷，雙側(cè)瞳孔3.0mm，光反射（++），P105 次/分，R16 次/分（機(jī)控），BP133/94mmHg，SPO288%。既往史：唐氏綜合征病史。入科診斷：重癥肺炎、重度ARDS、Ⅱ呼吸衰竭、心功能不全、低蛋白血癥。血?dú)夥治觯憾趸挤謮海≒CO2）：94.4mmHg，PH： 7.297 氧分壓：57.5mmHg BE：-6.3 mmol/L 乳酸：2.8mmol/L，在救治期間，間斷的調(diào)整呼吸機(jī)模式及參數(shù)，目標(biāo)設(shè)定潮氣量 6mL/kg，監(jiān)測Pplat（平臺壓）初始目標(biāo)上限≤30cmH20，予以高水平PEEP（呼吸末正壓）：10-15cmH20，避免呼氣時(shí)肺泡發(fā)生塌陷。入科后第2，3，4，5 天，每日予至少16h 俯臥位通氣，同時(shí)予以穩(wěn)定血流動力學(xué)，加強(qiáng)機(jī)械輔助排痰及叩背，促進(jìn)痰液引流，有效充分的清除氣道分泌物。經(jīng)精心治療和護(hù)理，氧飽和度維持在97-100%，予暫停俯臥位治療，行左右側(cè)臥位通氣，加強(qiáng)體位引流，氣道護(hù)理。予行SBT（自主呼吸實(shí)驗(yàn)），拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，SpO2 維持在 96%以上，復(fù)查胸片示：雙肺紋理分布均勻。心超示心功能明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

在俯臥位實(shí)施過程中可能會出現(xiàn)心律失常、血壓變化、脈氧飽和度下降及相關(guān)導(dǎo)管滑脫移位等并發(fā)癥，因此在體位變換前，一定要預(yù)見性的做好相關(guān)措施。在俯臥位通氣體位翻轉(zhuǎn)后，由于體位的變化致使肺泡的重新分布，會出現(xiàn)一過性的指脈氧下降現(xiàn)象，但隨著越來越多的肺泡被利用，指脈氧逐漸會上升。同時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治鰮?jù)其結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理

俯臥位通氣時(shí)，由于體位改變致使患者不舒適而引起躁動，因此實(shí)施俯臥位通氣前要做好充分的鎮(zhèn)靜，實(shí)施過程中保持鎮(zhèn)靜深度RASS 評分為-4～-3 分，以保障患者安全。本例患者在實(shí)施俯臥位時(shí)不采用每日間斷喚醒，而是加強(qiáng)鎮(zhèn)靜深度的評估頻次，保證鎮(zhèn)靜效果。

2.3 呼吸道護(hù)理

俯臥位通氣實(shí)施后，由于體位變化，重力移位導(dǎo)致吸痰存在困難和氣道及口鼻腔分泌物增加，所以加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢格外重要。由于本例患者為重度ARDS 同時(shí)伴有唐氏綜合征，存在頸短且粗，給吸痰增加很大困難。為保持氣道PEEP 較高水平，防止開放式吸痰時(shí)肺泡塌陷致使患者氧合下降，所以選擇密閉式吸痰裝置，加強(qiáng)對氣道分泌物的清理。同時(shí)輔以手法叩背和機(jī)械輔助排痰，促進(jìn)分泌物引流。而對于口鼻腔分泌物量大，頻繁吸引增加護(hù)理工作量，因此我們采用低負(fù)壓持續(xù)吸引[3]，吸引負(fù)壓值為80-100mmHg，從患者牙墊口置入，深度不超牙墊長度，以避免貼附于口腔粘膜，致使吸引不暢及粘膜損傷。氣道護(hù)理時(shí)注意痰液的顏色、性質(zhì)及痰量，氣道濕化程度和溫度，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水，遵守?zé)o菌操作，避免交叉感染。

2.4 皮膚護(hù)理

由于患者先天愚型貌，眼睛突出，眼距寬，頸短粗，腹部膨隆等特點(diǎn)，給皮膚護(hù)理帶來很大挑戰(zhàn)。如在俯臥位實(shí)施期間護(hù)理不當(dāng)，很有可能造成不必要的壓力性損傷。針對患者這種特殊體貌特征，我們制定了綜合的護(hù)理干預(yù)措施[4]，如下：（1）由護(hù)士長、質(zhì)控組長和科室壓瘡小組成員形成三級質(zhì)控，制定壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案，進(jìn)行壓瘡監(jiān)管和追蹤。（2）面部及眼部護(hù)理，俯臥位時(shí)額面部是易受壓的部位之一，給予硅酮泡沫敷料應(yīng)用，同時(shí)抬高床頭15-25 度，以減少顏面部的水腫，避免水腫增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。眼部予以生理鹽水棉簽清洗后預(yù)防性應(yīng)用金霉素眼膏并用透明敷貼覆蓋，防止口鼻腔分泌物凝集眼周造成感染。（3）前胸、腹部及髖部護(hù)理，為了更好達(dá)到俯臥位通氣效果，保障胸腹部有一定活動度，俯臥位實(shí)施后給予雙肩部、髖部及下肢等部位墊軟枕，局部易受壓部位予硅酮泡沫敷料應(yīng)用保護(hù)。腹部給予硅膠水枕應(yīng)用，定時(shí)擠壓水枕形成波動起到局部減壓和按摩作用[5]。（4）各管道處皮膚護(hù)理，各種易受壓的管道處予以硅酮泡沫敷料應(yīng)用保護(hù)，定時(shí)檢查固定處皮膚情況，避免管道置于患者身下造成壓力性損傷。因患者情況特殊，俯臥位前和家屬充分溝通，做好相關(guān)宣教解釋工作。

2.5 相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防

2.5.1 預(yù)防導(dǎo)管滑脫俯臥位實(shí)施前仔細(xì)檢查各管道，保持通暢和妥善固定，必要時(shí)加裝延長管，留有足夠長度，避免牽拉過緊。同時(shí)分離不重要的輸液管路和監(jiān)測聯(lián)線，減少翻身時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素。體位翻轉(zhuǎn)后，立即檢查各管道，有無脫落，連接處有無松動。監(jiān)測生命體征及氧飽和的變化，呼吸機(jī)報(bào)警等情況。

2.5.2 預(yù)防返流誤吸俯臥位通氣前30min 暫停鼻飼，體位翻轉(zhuǎn)后，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，本例患者早期置入鼻腸管，整體傾斜式抬高床頭，同時(shí)預(yù)防性使用紅霉素，促進(jìn)胃腸道動力作用，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，減少誤吸及VAP 的發(fā)生，從而改善患者營養(yǎng)狀況[6]。

2.5.3 預(yù)防下肢深靜脈血栓患者內(nèi)科DVT 評分屬于高風(fēng)險(xiǎn)予以超聲檢查，排除下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。俯臥位期間給予氣壓泵治療,每班監(jiān)測患者雙側(cè)腿圍、末梢血運(yùn),預(yù)防DVT[7]。

3 小結(jié)

唐氏綜合征合并重度ARDS 的病例，臨床較為少見。由于本例患者的自身的特殊性，在俯臥位的實(shí)施和護(hù)理上帶來很大挑戰(zhàn)。俯臥位通氣能否實(shí)施成功，護(hù)理人員起到至關(guān)重要的作用。實(shí)施期間護(hù)理人員要密切觀察患者生命體征的變化，注意變換體位時(shí)安全，加強(qiáng)護(hù)理和觀察，預(yù)防潛在的并發(fā)癥，才能保證俯臥位通氣有效實(shí)施。