公立醫院質量管理體系“三結合模式”創新與實踐

申子路　邢秀敏　李婧辰　陳川

[摘 要]運用PDCA及目標管理理論，建立基于目標管理的PDCA全過程醫院質量與安全管理體系。結合新醫改要求及醫院運行實際，在實踐過程中創新管理，設定涵蓋醫院、職能科室、臨床醫技科室三層的醫院質量管理工作目標。醫院質量管理工作實現三結合模式，即各委員會工作與院科兩級質控相結合、各質量與安全管理小組相結合、各質控組相結合，從而充分發揮委員會、職能科室及質量與安全管理小組各自的作用。同時，以獎懲機制為保障，執行質量考核與缺陷考核，設置質量管理獎與目標管理獎，持續優化質量管理流程，實現醫院質量與安全管理工作持續改進。

[關鍵詞]目標管理;PDCA;質量管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.05.172

1 醫院質量管理實踐創新

1.1 工作目標分層管理

自2013年開始實行目標管理，每年制定醫院質量與安全管理工作目標。根據各項目標所屬領域，分配至相關職能部門。在運行之初，通過目標管理使很多指標從無到有，從不合格到合格，從不合理到合理，切實有效推進了醫院各項管理工作。

但是隨著醫院的不斷發展，部門管理日漸精細，科室管理日漸規范，大框架、粗模式的工作目標已經不能適應醫院發展的必然趨勢。為使目標管理能夠更好地發揮作用，我院根據新醫改要求并結合醫院運行實際，實行工作目標分層管理。按照決策層、控制層、執行層劃分涵蓋醫院層面、職能部門、臨床醫技科室三層的管理目標。

決策層：醫院根據政策規定要求，結合衛生行政部門管理重點，制定決策層即醫院管理目標，同時作為部門和科室重點管理指標。

控制層：各職能部門根據上級衛生行政部門的管理要求及評審標準，結合醫院管理目標及各自實際工作，明確控制層即部門管理目標并定期分析，體現我院質量與安全管理工作持續改進。

執行層：各臨床醫技科室根據醫院管理目標和部門管理目標，結合科室重點工作及實際運行，制定執行層即科室管理目標。通過目標管理，有效推進科室質量與安全管理工作持續改進。

工作目標分層管理，其優點在于醫院管理目標明確，部門管理自主推進，科室管理重點突出，更有利于推進醫院管理。

1.2 院科兩級質控實現三結合

針對委員會工作形式化、職能部門工作過程化、質量管理小組工作任務化等狀況，醫院調整委員會管理制度，明確各委員會管理要求，將所有各專業委員會統一管理，限定委員會人員專業構成及人員數量，各委員會成立各專業質控組，負責監督指導各質量與安全管理小組工作;各質量與安全管理小組工作落實中存在的問題，由各質控組提交相關委員會解決。

1.2.1 各委員會工作與院科兩級質控相結合

院級質控與委員會工作具有工作目標一致、管理層面一致、監管部門一致的特點。將院級質控與委員會工作相結合，即在委員會統一規范管理的基礎上，根據各質量相關委員會的專業領域，成立各專業質控組，形成委員會工作由質控組落實，質控組問題由委員會解決的工作模式。其優越性在于制度流程更為優化，管理工作更為高效。 使委員會能夠發揮咨詢討論決策功能，又使專業質控與實際工作完全接軌，尤其可以使跨部門難以協調的質量問題得以研究解決，有效幫助醫院消除質量管理部門間的真空地帶，推動質量與安全管理工作持續改進。

1.2.2 科級質控實現各專業質控相結合

評審標準要求各科室成立質量與安全管理小組并定期召開會議。但是大部分科室質控會議流于形式，經常是安排一人負責書寫會議記錄上交即完成任務，數據、問題整改得不到有效分析和落實。同時醫務科、護理部、感控科等部門均根據管理規定，要求各科室成立相應的醫療、護理、院感等專業質量與安全管理小組，科室工作負擔重，執行不統一，同時還存在大量重復性工作。

針對上述問題，增加質量管理考核組，制定科級質控工作標準，明確科級質控會議召開的時間、方式。合并多專業質控小組，統一為科室質量與安全管理小組，每個專業設專人負責。要求數據真實、分析合理、培訓到位、整改有效。通過科室預約方式，質管辦全面參加科級質控會，完全實現職能部門的服務、指導與監督職能。同時多專業質控小組的合并，促使科級質控實現各專業質控相結合，形成科室全面質控且人人有重點，人人做質控的良好局面。科室由最初的不接受到完成任務到現在主動有效，使科級質控這項質量管理重頭工作重磅落地。

在此基礎上，全面應用信息技術，構建醫院質量與安全管理監管反饋平臺。制定質控分析結構模板，使科室質量管理資料電子存檔完整可查，方便科室工作的同時節約成本。

1.2.3 院級質控各專業通過科級質控相結合

在科級質控運行日漸成熟的同時，問題也日漸顯露。質管辦人員參加科級質控，會接到科室各個專業領域的問題。質管辦不能完全答復，只能記錄反饋給相關部門，再由相關部門反饋科室，質管辦在下次質控會時再次落實。不僅工作煩瑣，且引起職能部門間的爭議，同時科室每月通過OA提交的質控分析，質管辦亦不能給予全面指導。

鑒于這種情況，我院組織相關部門商議，決定將院級質控各專業通過科級質控相結合，開展院級聯合質控。即明確醫務科、護理部、感控科、藥學部與質管辦五部門聯合，共同參加科級質控會，其他部門協助，根據需要選擇性參加。同時科室可以在預約質控會議時間的同時，提名相關部門參加。科級質控分析增加信息管理權限，實行五部門聯合進行專業反饋，共同指導提升科級質控水平。

現代的管理是支持性管理，而不是控制式管理。職能部門對科室的管理重點，是為科室質量管理提供必需的資源，協助其建立自我管理的機制，支持其完成各項改進，使其質量水平不斷提升。院級質控各專業通過科級質控相結合的管理模式，其優越性在于科室能夠及時準確得到專業指導的同時，更能高效解決問題;部門間通過聯合質控，加強橫向溝通與協作，消除專業與管理隔閡;醫院管理控制層與執行層緊密結合，制度與流程完美落地，有效避免制度與執行脫節現象。

1.3 落實獎懲機制為保障

監督執行是管理工作得以實施的基本手段，獎懲機制更是保障管理工作順利運行的有效措施。我院在基于目標管理的PDCA全過程醫院質量與安全管理實踐創新中以落實獎懲機制為保障，使創新實踐過程得以順利運行。

1.3.1 院級質控分組考核

根據各專業委員會設置質量與安全管理考核組，考核結果與科室獎勵性績效掛鉤。根據最終考核分值確定科室獎勵性績效實發金額，以引起科室對院級質控的足夠重視，保障科級質控規范運行。

1.3.2 對考核組執行缺陷考核

以組為單位，對各考核組執行缺陷考核。制定缺陷項目及扣罰金額，以保障院級考核規范運行。

1.3.3 設置質量管理獎

針對科室，每年組織召開質量與安全管理認證會，表彰并獎勵科級質控規范運行且成效顯著的科室;針對部門，每月規范完成院級質控任務，按照考核權重和扣分比例給予考核組質量管理獎勵。

1.3.4 設置目標管理獎

為提高效能建設，我院實行目標管理責任制，針對臨床醫技科室制定綜合管理目標，并將目標分為四檔：不合格、合格、良好、優秀，每檔賦予不同分值，植入平衡計分卡。根據管理目標完成情況核算分值，按照得分給予科室相應金額的目標管理獎，促進科室管理的同時促進醫院綜合管理水平提升。

2 實施效果及社會評價

通過基于目標管理的PDCA全過程醫院質量與安全管理實踐并創新，醫院質量與安全工作得以持續改進。統計報告數據顯示，醫院平均住院日、住院患者死亡率、糾紛投訴發生率、不良事件發生率等重點質控指標呈逐年下降趨勢。同時患者滿意度、職工滿意度等指標呈逐年上升趨勢，獲得良好的經濟效果及社會評價。

3 總結

通過將工作目標分層管理和實行院科兩級質控三結合模式，實現管理體系從無到有、工作目標從點到面、質控方式從單一到多元、質控內容從零散到規范、質控層級由各級縱向延伸轉變為網格化縱橫貫通。徹底改變委員會工作形式化、職能部門工作過程化、質量管理小組工作任務化的質量管理體系各層多項質控不足的局面。隨著患者就醫需求日益增加，現代醫院管理方式日益精準化，在具體工作實踐中，醫院質量管理工作需要進一步運用科學的質量管理工具、有效的管理控制理論，創新管理方法，將PDCA理念植入醫院質量與安全管理全過程，實現醫院質量與安全管理工作不斷創新并持續改進。

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