淺談解郁在胃食管反流病的應用

曾牧也　黃柳向

[摘要]胃食管反流病是消化系統常見疾病，在中醫范疇內屬于“吐酸”“噯氣”“燒心”“嘈雜”“噎膈”“梅核氣”等，近年來發病率逐年升高，若不及時采取有效的治療，會嚴重影響患者的生活質量。西醫治療能有效緩解患者的癥狀，可是對癥狀的反復性卻沒有很好的效果。中醫治療對該病有獨特療效，對改善患者癥狀，減少復發，提高治愈率有一定優勢。在臨床學習過程及閱讀中醫古籍中，了解到胃食管反流病的發生發展均與“郁”有關，本文從“郁證”的含義及發展開始，進而從“諸郁致病”的角度論述胃食管反流病的病因病機，最后闡述在治療時以“解郁”為基本點。通過辨證靈活運用疏肝理氣、行氣活血、清熱化濕、降氣化痰、益氣健脾等治法，并重視精神、飲食生活的調護，取得療效。

[關鍵詞]解郁;胃食管反流病;辨證論治;中醫;脾胃

[中圖分類號] R256.39 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0155-04

Discussion on the application of relieving depression in gastroesophageal reflux disease

ZENG Mu-ye1? ?HUANG Liu-xiang2

1. Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China; 2. The First Affiliated Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Gastroesophageal reflux disease is a common disease of the digestive system. In the category of traditional Chinese medicine， it belongs to "acid regurgitation" "ructus" "heartburn" "epigastric upset" "dysphagia" "globus hysteriocus"， etc. In recent years， the incidence rate has increased year by year. If the effective treatment is not taken in time， the life quality of patients is seriously affected. Although Western medicine treatment can effectively alleviate the symptoms of patients， it has no good effect on the repeatability of symptoms. Traditional Chinese medicine treatment has unique curative effect on the disease， and it has certain advantages in improving patients′ symptoms， reducing recurrence and improving cure rate. In the clinical learning process and reading ancient Chinese books， it is known that the occurrence and development of gastroesophageal reflux disease is related to "depression". This article firstly shows the meaning and development of "depression syndrome"， then the etiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease is demonstrated from the perspective of "depression causing disease". Finally， the treatment based on "relieving depression" is illustrated. Through the differentiation of syndromes， the treatment methods such as dispersing liver and regulating qi， activating qi and promoting blood， clearing heat and resolving dampness， reducing qi and removing phlegm， benefiting qi and replenishing spleen， are flexibly adopted， and the importance to the adjustment of spirit， diet and lifestyle was attached to achieve curative effect.

[Key words] Relieving depression; Gastroesophageal reflux disease; Treatment based on syndrome differentiation; Traditional Chinese medicine; Spleen and stomach

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是是胃內容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病[1]。臨床可分為非糜爛性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和Barrett食管（Barrett′s esophagus，BE）三種類型。典型的癥狀是反酸和燒心，此外還會有食管外癥狀，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、咽部異物感、堵塞感等，是消化系統中常見病，并且其發病率逐年升高，據報道，GERD的患病率在全球范圍內都處于升高趨勢，北美有18.1%～27.8%，歐洲有8.8%～25.9%，東亞2.5%～7.8%，中東8.7%～33.1%，澳大利亞11.6%，南美23.0%[2]，而我國的發病率由原來的不足5%，上升至12.6%[3]。GERD發病原因復雜，發病機制尚未完全闡明，目前公認的發病是多因素的，抗反流防御機制降低和反流物對食管黏膜攻擊共同作用的結果，同時患者的食管外諸多因素也會導致患者出現GERD[4]。

對于GERD來說，目前主要的西醫治療有抑酸藥、促進胃腸動力藥、胃黏膜保護劑、抗焦慮藥、內鏡下治療及手術、植入式食管下括約肌（low esophageal sphincter，LES）電刺激等治療[5]，一過性食管下括約肌松弛（TLESR）是該病發生的重要機制，如何抑制TLESR防止過多的胃內容物反流入食管正成為近年來的熱點，GABA受體激動劑方面的研究最為突出。近期有研究表明，5-羥色胺（5-HT）與食管動力障礙有關[6]，因此5-HT4受體激動劑對于質子泵抑制劑無效的GERD患者可能是一個新的治療方法。總體來說，目前西醫治療效果不理想，其不良反應明顯、疾病復發率高、癥狀改善不顯著等缺陷目前難以克服[7]，如長期使用質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）可能會增加急慢性腎損害、低鎂血癥、骨折等風險[8]。中醫治療能彌補西醫不足的方面，對改善患者癥狀，減少復發，提高治愈率有一定的優勢[9]。

中醫中并沒有直接對應GERD的病名，但是根據本病的癥狀，查閱古代文獻，與本病相關的病名主要有“吐酸”“噯氣”“燒心”“嘈雜”“噎膈”“胸痞”“梅核氣”等。本病多因宿食、濕痰、熱郁、停飲所致脾胃升降失調，胃失和降，胃氣上逆而成。但在臨床學習過程及閱讀中醫古籍中，發現GERD的發生發展均與“郁”有關，故文篇從“郁”入手論述該病的病因病機及治療。

1“郁證”源流及內涵

中醫有關“郁證”的發展大致可以分為以下幾個階段：秦漢時期，“郁證”基本理論的形成以《黃帝內經》《傷寒雜病論》為代表;宋金元時期的創新發展，以金元四大家最具影響力，并且此時已有專篇論述“郁證”;明清時代，進一步擴充證治方藥，使“郁證”的內涵更加豐富。正如清代醫家吳澄的總結：“《內經》所論，只言五行勝復之理，故有五氣之郁，朱丹溪推而廣之，則有氣、血、痰、火、濕、食六郁，趙氏又推而廣之，凡傷風、傷寒、溫暑、時疫外感等，皆作郁看，余又推而廣之，凡七情五志，勞傷積食，各病皆屬于郁。”綜上，中醫“郁證”的含義有二：一是廣義之郁，從病機而言，是由外感、內傷導致人體氣血運行郁滯，肝失疏泄，脾失健運，臟腑陰陽氣血失調，出現如氣郁、血郁、火郁、濕郁、痰郁等病理狀態;二是狹義之郁，即因郁而病，特指以情志刺激為病因，出現心情抑郁、情緒不寧、急躁易怒等精神心理疾患，可同時有胸部滿悶、腹痛腹瀉等身體表現。本文所指“郁證”為廣義之郁。

2病因病機

《丹溪心法》云：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。”《證治匯補》又云：“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃氣機升降之樞紐，人體臟腑之氣的升降、交通、相濟互用，全賴脾胃居中的斡旋。”當飲食不節或不潔，氣候變化，情志過極，沖和之氣失常，導致胃氣郁結，不欲飲食，脾氣郁滯，水谷不消，氣郁則可見胸脅脹滿，血郁則可見胸膈刺痛，濕郁痰飲，火郁為熱，及嘔吐惡心，吞酸吐酸，嘈雜噯氣，諸病生矣。說明氣、血、痰、火、濕、食六郁均可在中焦導致此病的發生，而六郁又相互影響，六郁多始于肝失調達，氣失疏泄，故以氣郁為先;由氣及血，則為血郁;氣郁日久化熱，則為火郁;氣滯濕阻，聚而成痰，則為痰郁;氣滯水濕不行濕氣停留，則為濕郁;食滯不消而蘊濕、生痰、化熱等，則又可成為濕郁、痰郁、熱郁等。綜上可知六郁在GERD發病過程中有著至關重要的作用。

3證治規律

《證治匯補·郁證》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當分多少治之。”因此在治療上理氣解郁貫穿治療始終，并應根據是否兼有血瘀、化火、痰結、濕滯、中虛等分別采用輔以活血、清熱、化痰、祛濕、補中等法。除此之外，情志調攝對本病的治療作用也不可忽視。

3.1疏肝理氣解郁

《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”說明與肝氣有關。GERD的基本病機為胃失和降，胃氣上逆，肝主疏泄，調暢全身氣機，肝的生理機能對于氣的升降出入之間的平衡協調起重要作用，肝氣郁結，疏泄失職，橫逆犯胃，胃氣不降，臨床上表現為噯氣、反酸、胸骨后灼痛、口苦咽干、脅乳作脹，心煩易怒，舌質紅，苔薄黃，脈弦數等;治以疏肝解郁，理氣暢中，常用柴胡疏肝散加減。現代研究表明以柴胡疏肝散為基本方加減的方藥具有促進胃腸動力、調節腦腸軸、抗抑郁等作用[10-11]。

3.2行氣活血解郁

《血證論·吐血》曰：“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”若脾胃氣機升降失常，中焦氣機阻滯，引起局部或者全身的血液運行不暢，在本病則可表現為胸骨后灼痛、胃脘刺痛、燒心反酸，舌質可見紫暗或有瘀斑，脈弦澀;治以活血化瘀、行氣止痛，常用失笑散合丹參飲加減，使氣順、血行而郁自開。

3.3清熱化濕解郁

明·龔廷賢《萬病回春·翻胃》曰：“夫膈噎翻胃之癥，皆由七情太過而動五臟之火，熏蒸津液而痰益盛，脾胃漸衰，飲食不得流行，為膈，為噎，為翻胃也。”情志不舒，內熱自生，津液內耗，痰濕益盛，痰濕、熱邪合而治病，阻遏氣機，結聚中焦脾胃，會使中焦氣機聚而不散，出現諸多GERD的相關癥狀，如嘈雜不適、吞酸噯腐、胸骨后堵悶感等不適。此時熱宜清、濕宜化、恢復中焦氣機通暢以使脾胃升降相因之性正常，這樣郁方可解除，常用的方劑有半夏瀉心湯。半夏瀉心湯聯合西藥治療可有效調節NERD患者血清Ghrelin和舒血管腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）的表達，改善臨床癥狀和體征，提高療效，并減少復發風險[12]。

3.4降氣化痰解郁

本病的基本病機為胃失和降，胃氣上逆，肝為風木之臟，主司疏泄，條達周身氣機，氣行則津行，肝生理機能正常，津液流通正常，痰濁不生，若肝氣郁滯，氣機不暢，不能推動津液運行，津液蘊結后可形痰成飲，痰氣交阻，肝經走胸脅，上入咽喉，痰氣循經上逆，郁結于咽部，阻礙氣機升降出入，而成“梅核氣”，此類患者多覺胸骨后脹悶不舒，咽中有物所堵，雖不影響進食，但部分患者整日覺郁郁不舒。此時在治療中應采用開郁化痰、降氣和胃之法，即痰、氣同治之法，因痰黏膩膠著，化痰必合用行氣之藥，以其辛散溫通之力方能使痰化濁降，即所謂“病痰飲者當以溫藥合之”。常用半夏厚樸湯合二陳湯加減治療。

3.5益氣健脾解郁

《內科摘要·脾胃虧損吞酸噯腐等證》云：“脾胃虧損，吞酸噯腐。”中氣虛衰，無力運化，食物和水液均在體內停聚，郁積過久，濕中生熱，熱為相蒸，遂作酸。本病可見噯氣吞酸，腹脹，頭暈神疲、面色不華，食欲不振，舌質淡，苔薄白，脈細弱。就病性而言，該病本虛標實，故調補脾胃以治本。《景岳全書》曰“初病而氣結為滯者，宜順宜開;久病而損及中氣，宜修宜補。”治以益氣健脾，方用六君子湯加減。有研究者總結臨證經驗發現，通過運用健脾益氣藥來治療GERD，患者燒心、反酸癥狀可得到明顯改善[13]。

3.6臨證加減

反酸明顯者加烏賊骨、煅瓦楞子、煅石決明、煅花蕊石;噯氣明顯者加香附、蘇梗、代赭石、旋復花、枳殼;疼痛明顯者可加延胡索、川楝子、青皮;心煩易怒者，加鉤藤、石決明、生龍骨、生牡蠣;情志抑郁者，常用花類藥，如綠萼梅、玫瑰花、合歡花等;惡心明顯者加制半夏、竹茹;大便干結者，加郁李仁、麻子仁、決明子、大黃、厚樸等;大便稀溏者，加木香、白術、茯苓、煨葛根、石榴皮等;失眠者，加酸棗仁、遠志、茯神、夜交藤、煅龍骨、煅牡蠣等。

4調護

GERD是一種病程長、容易反復的疾病，癥狀的反復性容易導致情志不暢，情志不暢又加重氣機的郁滯，形成惡性循環。《景岳全書》云：“以情病者，非情不解。”所以不僅需要藥物治療，同時治療時還要注意情志的調攝，在接診患者時應注意人文關懷，對其進行心理疏導、心理安慰。已經有研究顯示，對某些患者進行精神心理因素的疏導及加用抗焦慮、抑郁的藥物，患者的臨床癥狀明顯得到改善[14]。

當然不止藥物治療、情志上的調攝，對于生活飲食習慣的調護也不能忽視，有GERD流行病學調查顯示，肥胖、便秘、重等勞動強度、濃茶、油膩飲食、辛辣飲食、睡前3 h時進食等均為該病發病的危險因素[15]。因此消除這些因素，在臨床實施治療以及護理的過程中，能取得較好的治療效果。如減肥、抬高床頭、戒煙等對GERD可能有效。同時避免睡前進食、避免食用可能誘發反流癥狀的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、濃茶、高脂飲食等[1]。目前關于GERD的流行病學及危險因素的研究數量多，但缺乏基于人群的關于GERD每年新發病例大規模研究，結論尚不能統一。但不可否認的是，對本病來說，飲食控制、生活習慣的改變在治療中是不可或缺的一環，不僅有利于癥狀的緩解，并能有效的防止疾病復發[16]。

5病案舉例

王某，女，25歲，2018年10月15日初診，因“進食后上腹部疼痛1年余，加重伴反酸、噯氣1周”就診。胃鏡提示：RE（A級）;慢性淺表-糜爛性胃炎。現癥見：進食后上腹部疼痛，呈持續性，1 h后可自行緩解，伴噯氣、反酸，無燒心，口干喜溫飲，無口苦，納寐一般，進食生冷食物后大便不成形，1～2次/d，便前腸鳴、腹痛，便后緩解，小便可;舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。辨證為肝胃郁熱證，予以中藥湯劑7付，用藥如下：柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，川芎10 g，黨參10 g，香附10 g，陳皮10 g，白術10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。囑患者忌辛辣、酸性、腌制等刺激食物，飯后不要立即平躺，保持情志舒暢。

2018年10月22日復診，訴胃脘部疼痛較前好轉，偶活動后左上腹部疼痛，夜間進食后易飽脹感，稍噯氣，口干喜溫飲，夜寐一般，大便質軟不成形，2次/d，伴腸鳴，矢氣頻，小便可;舌質淡紅，苔膩，脈弦細。辨證為肝胃不和證，繼續予以中藥7付：吳茱萸6 g，黃連3 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，蒼術10 g，香附10 g，元胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。

2018年10年29日三診，病史同前，服藥后腹痛緩解，偶有胃脘部隱痛，無燒心感，夜間進食飽脹感，口干喜溫飲，無口苦，納食尚可，夜寐一般，多夢，大便質軟不成形，2～3次/d，小便可;舌質淡紅，苔薄稍膩，脈弦。辨證為脾胃虛弱證，予以中藥7付：黨參10 g，蒼術10 g，干姜5 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，雞內金10 g，枳殼10 g，元胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。

按語：在本案中，患者以胃脘部疼痛及噯氣反酸為主癥來就診，初診病機以肝氣郁滯、郁久化熱為標，脾胃虛弱為本，故治以疏肝理氣、活血止痛、益氣健脾，方用柴胡疏肝散合四君子湯;二診患者癥狀均較前改善，病機仍以肝郁為主，結合舌脈，又兼有痰濕證，治以清肝瀉火、燥濕化痰，方用左金丸合二陳湯;三診患者基本無胃脘部疼痛及反酸噯氣等癥狀，考慮患者脾胃素虛，方用六君子湯加減以善后，六君子湯中白術改為蒼術加強燥濕功效，患者喜溫飲加干姜溫補脾陽，雞內金消食健胃促進胃腸動力，元胡行氣止痛，白芍柔肝止痛且又能平抑肝陽。

6小結

GERD是消化系統常見疾病，病程長、易反復是該病的特點，西醫治療能有效緩解患者癥狀，可是對癥狀的反復性卻沒有很好的效果，中醫在治療本病有著獨特的療效。在治療本病時以“解郁”為基本點，通過辨證靈活運用疏肝理氣、行氣活血、清熱化濕、降氣化痰、益氣健脾等治法，并重視精神、飲食生活的調攝，可以為臨床診治本病提供較好的思路。

[參考文獻]

[1]李軍祥，陳誩，李巖.胃食管反流病中西醫結合診療共識意見（2017年）[J].中國中西醫結合消化雜志，2018，26（3）：221-226，232.

[2]Herregods TV，Bredenoord AJ，Smout AJ.Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease：new understanding in a newera[J].Neurogastroenterol Motil，2015，27（9）：1202-1213.

[3]屈坤鵬，成曉舟.我國部分地區胃食管反流病患病率的Meta分析[J].中華胃食管反流病電子雜志，2015，2（1）：34-44.

[4]Nasseri-Moghaddam S，Nokhbeh-Zaeem H，Saniee P，et al.Oral nitrate reductase activity and erosive gastro-esophageal reflux disease：a nitrate hypothesis for GERD pathogenesis[J].Dige Dis Sci，2012，57（2）：413-418.

[5]Rodríguez L，Rodriguez P，Gómez B，et al.Two-year results of intermittent electrical stimulation of the lower esophageal sphincter treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Surgery，2015，157（3）：556-567.

[6]劉薇.胃食管反流病的中醫治療概況[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（9）：1022-1024.

[7]Yang L，Cai H，Tou J，et al.The role of the 5-hydroxytryptamine pathway in reflux-induced esophageal mucosal injury in rats[J].World J Surg Oncol，2012，10：219.

[8]王建春，陳惠.胃食管反流病的中醫藥治療進展與優勢探討[J].世界中西醫結合雜志，2016，11（5）：737-740.

[9]張薇，王海音，苗新芳.長期應用質子泵抑制劑的不良反應[J].醫藥論壇雜志，2014，35（2）：141-144.

[10]黃穎杰，鄭新梅.柴胡疏肝散對功能性消化不良肝氣郁結證患者胃動力及胃腸激素的影響[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（13）：1408-1409.

[11]鄧穎，張春虎，張海男，等.柴胡疏肝散及其拆方對抑郁模型大鼠行為及海馬、杏仁核、額葉DNF及其受體TrkB的影響[J].中國中西醫結合雜志，2011，31（10）：1373-1378.

[12]孫玉峰.半夏瀉心湯對非糜爛性反流病患者療效及Ghrelin、VIP表達的影響[J].河南中醫，2018，38（11）：1639-1642.

[13]牛曉玲，孫志廣.孫志廣治療胃食管反流病經驗[J].中醫雜志，2009，50（11）：979-980.

[14]高樂，魏敏，邵明義，等.精神心理因素在反流性食管炎治療中的影響[J].中國臨床研究，2016，8（25）：62-65.

[15]張玲，鄒多武.胃食管反流病的流行病學及危險因素[J].臨床薈萃，2017，32（1）：1-4.

[16]曹佳悅.胃食管反流病患者癥狀和營養狀況與精神、飲食關系研究[J].臨床醫藥文獻雜志，2019，6（6）：30.

（收稿日期：2019-09-24? 本文編輯：任秀蘭）