健康保險觀察期條款探析

馮辛源

【摘要】我國現行健康保險中的觀察期條款具有其存在的合理性，但是在保險實務中卻引發各類糾紛，遭受諸多爭議，如何完善觀察期條款成為保險應用研究的熱點問題。本文首先分析觀察期條款的內涵和設置理由，然后在借鑒國內外觀察期條款設計經驗的基礎上，提出完善我國健康保險觀察期條款的建議。

【關鍵詞】健康保險，觀察期條款，免責條款

一、觀察期條款概述

（一）觀察期條款的內涵

觀察期條款是健康保險特有的條款，其含義是從健康保險合同生效日開始后的一定時期（即觀察期）內，對于被保險人因疾病所致的醫療費用、收入損失以及身故等保險事故，保險公司不承擔責任，觀察期結束后，保險公司才按照約定的內容承擔保險責任。因此，觀察期條款也被稱為等待期條款、免責期條款。在我國，健康保險的觀察期沒有明確的規定，一般來說，有90天、180天、360天不等。

（二）觀察期條款的設置理由

觀察期條款設置的理由主要是防止逆向選擇的發生。在保險合同訂立時，保險人和投保人之間存在著嚴重的信息不對稱，投保人對于被保險人的身體狀況往往更加了解，如果訂立時被保險人已經初次發生并確診疾病，屬于帶病投保，違反了如實告知義務，保險人不承擔給付保險金責任，如果被保險人在投保時已經具有患病征兆，在投保后的短期內很有可能發生重大疾病，依據觀察期條款，保險人不承擔給付保險金責任。

針對觀察期內發生的保險事故，保險公司一般會在保險合同中明確約定處理方式，但觀察期條款屬于格式條款，保險公司在條文的擬定上處于主動地位，被保險人則居于被動地位，并且觀察期條款具有一定的專業性，被保險人往往沒有充分理解就訂立了保險合同，在這個過程中，如何才能保障投保人和被保險人的合法利益值得探討。

二、國內外觀察期條款設計的經驗借鑒

我國臺灣地區保險法第127條對于健康保險人的免責事由明確規定：“保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任”，又在“人身保險商品審查注意事項”第67條規定：“重大疾病及癌癥保險于投保時之等待期間最長得為九十日”。這些條款明確了帶病投保屬于保險人的責任免除范圍，同時初步規定了觀察期的時間限制。

德國保險法第197條對觀察期的時限按險種進行區分：“如果雙方當事人約定了觀察期，則在疾病費用保險、日常醫療補貼保險、日常疾病補貼保險中，上述期限不能超過3個月，在分娩、心理治療、口腔治療、牙齒修復保險中，上述期限不能超過8個月，在長期護理保險中，上述期限不能超過3年”。這樣依照不同的險種設置不同的觀察期期限，既考慮了不同類型的疾病發生的醫學規律，又通過法律的約束保護了投保人和被保險人的合法權益。

美國的健康保險責任免除條款中，有一個“既往病癥”的概念，它是指“在保單生效之日前5年因健康狀況，曾經是你去接受醫療建議或治療，或正常人會尋求建議或治療的一些癥狀”。美國對于觀察期條款的相關規定比較嚴格，被保險人在觀察期內接受治療，甚至是知道或者有理由知道在觀察期內存在健康問題，又在保險期限內發生保險事故，保險人不承擔給付保險金責任。

上述觀察期條款設計經驗表明，無論是對觀察期的時間限制，還是對觀察期內患病理賠的認定，都需要明確的法律法規來約束，同時必須結合我國保險行業發展的實際情況，更有效地權衡保險人與投保人、被保險人的利益。

三、完善我國健康保險觀察期條款的建議

（一）明確保險人在觀察期的責任

實務中，觀察期條款被賦予了“絕對免賠責任”的概念，只要被保險人在觀察期內發生保險事故，罹患疾病，一律被認定為既往病癥，保險人不承擔給付重大疾病保險金責任。但更為合理的做法是，如果被保險人在觀察期內是初次患病，保險人則應當承擔給付責任，具體情況有兩種：（1）被保險人投保前身體健康，疾病完全是在觀察期內產生，（2）被保險人在投保人已經具有某種疾病的征兆，但是不足以認定為該疾病，在觀察期內才進一步確診。對于觀察期內的理賠申請，只要保險人能夠證明被保險人在保險合同訂立之前就已經存在疾病前期的特殊性癥狀，或針對某類疾病進行過醫療咨詢等，就能夠免除其責任，否則應按照合同約定的保險金額給付保險金。

（二）規定觀察期的時間限制

在我國，觀察期的時間限制一般是由保險人單方規定，沒有相關法律法規的約束，存在著損害投保方利益的可能性。為此，可以參照臺灣地區和德國的做法，結合醫學原理對健康保險涉及的各種疾病進行分類，并確定每一個類別的觀察期的時間限制。這樣基于醫學原理的規定，對于保險人和投保方來說都更加公平，也有利于保險人針對不同的險種進行風險評估和產品定價。

（三）明確保險人的說明義務

保險法第十七條規定了保險人對于免責條款的提示說明義務，又在保險法司法解釋（二）第九條中進一步明確免責條款的范圍，但均未提及對于健康保險觀察期條款的說明義務。實務中，由于觀察期條款有一定的專業性，即使保險人有過相關的說明，投保人也存在著概念不清的可能性，因此，保險代理人在對投保人進行解釋說明的時候，應當盡可能說明觀察期條款的適用情況，這樣能夠減少糾紛的產生，維護保險人和投保人雙方共同的利益。

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