黑色素瘤腔鏡下腹股溝淋巴結清掃研究進展

夏李明

（浙江省腫瘤醫院骨軟腫瘤科 浙江 杭州 310022）

黑色素瘤易于發生淋巴結轉移。對于區域淋巴結轉移的惡性黑色素瘤患者，腹股溝淋巴結清掃仍是標準治療方法[1]。改良的腹股溝淋巴結清掃縮小手術范圍、保留大隱靜脈、不行縫匠肌轉位，但并發癥并沒有明顯降低[2-3]。高發的并發癥導致只有不到50%的前哨淋巴結（SLN）陽性黑色素瘤患者行腹股溝淋巴結清掃術，促使人們尋找新的手術方式。腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術（videoscoPic inguinal lymPhadenectomy，VEIL）被認為是一種微創手術方式。近年來機器人輔助腔鏡下腹股溝淋巴結清掃在臨床中得到應用。

1.腔鏡腹股溝淋巴結清掃術的手術安全性

1.1 術中安全性

VEIL對外科醫生來講是全新的操作，存在學習曲線。Postlewait LM等[4]報道了迄今為止單中心最大組VEIL病例共102例137側，6側中轉，中轉率為4.4%。中轉的原因包括解剖不確切、高潮氣末CO2血癥、原前哨切口裂開等；術中未報道嚴重并發癥。其余的大宗報道中也均未見嚴重并發癥，手術完成率高[5-8]。手術操作時間：不同文獻報道相差較大（91～250分鐘）,VEIL時間普遍較開放手術時間為長，相差約半小時左右；Abbott[9]報道相差107分鐘（245分vs138分）。這反映不同術者的技術水平和經驗參差不齊；同時術式的標準化和可重復性在很大程度也上影響了手術時間的長短。Mayo Clinic對12例外科醫生開展VEIL培訓，83%的外科醫生通過6例操作可熟練掌握VEIL[10]。因此經過正規培訓，VEIL手術是可掌握也是安全可行的。

1.2 術后恢復情況

術后住院時間：VEIL較開放手術術后住院時間明顯為短。Tobias—Machado等[5]報道雙側VEIL組術后住院時間24小時，一側VEIL、一側開放手術組則為6.4天；VEIL組術后恢復日常活動時間（Time to return to usual activities）較開放手術組為短（14dvs21d,P=0.035）。祁小龍等報道[8]VEIL組術后住院時間為8.5天，而開放手術組為15.7天（P＜0.05）。

引流時間：大部分文獻報道VEIL組引流時間較開放手術組為短。祁小龍等[8]報道術后引流時間VEIL組為5.8±0.8天，而開放手術組為12.5±1.3天（P＜0.05）；Tobias—Machado等[11]報道術后引流時間VEIL組為4.9天，而開放手術組為6.4天（P=0.008）。Matin等[6]報道組則兩組引流時間無統計學差異（19.8dvs17.2d,P=0.359）。

1.3 并發癥

文獻報道VEIL術后并發癥發生率為12%～35%，大多數為輕微的并發癥，嚴重并發癥僅 Delman等[12]報道1例糖尿病術后出現皮膚壞死。在各種并發癥中，以淋巴囊腫最為常見，發生率為12%～30%；其次與皮膚有關的并發癥如皮膚蜂窩織炎、皮膚瘀血等；再次皮膚輕度感染(8%)，少見的血腫和下肢水腫(2.2%～10%)。文獻報道中無有關切口裂開不愈、淋巴瘺或下肢深靜脈栓塞等嚴重并發癥。相較開放手術組，VEIL組術后并發癥明顯下降：Schwentner等[7]報道VIL總并發癥發生率為7.1%，開放手術組則為55.3%；Tobias-Machado等[5]報道并發癥發生率為20%和70%，VEIL組有明顯優勢。

2.腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的安全性

VEIL是一種微創手術，手術安全，術后并發癥少。但作為針對腫瘤的手術操作，腫瘤安全性是一種手術方式是否可行的關鍵所在。對于腫瘤安全性，文獻中從淋巴結清掃數目及腫瘤局部控制率方面分析。

2.1 淋巴結清掃數目

文獻報道VEIL淋巴結清掃數目為 5～14 枚/側，基本與開放性手術相當：Schwentner等[7]報道VEIL組淋巴結平均清掃7.1枚，轉移淋巴結平均1.6枚；開放手術組淋巴結清掃數目7.2枚，轉移淋巴結數目1.8枚，兩組間淋巴結平均清掃數目無統計學差異。Tobias-Machado等[5]報道VEIL組淋巴結清掃數目10.8枚，與開放手術組相當（9.7枚）Matin BM等[6]報道了VEIL組最多淋巴結清掃數目（12.6枚），其中淋巴結清掃數目、轉移淋巴結數目及清除淋巴結最大直徑均無統計學差異。

2.2 局部復發率

Sotelo等[13]報道1例術后12個月復發，原因是該例患者腹股溝淋巴結術中所見呈固定狀態。Tobias-Machado等[5]報道VEIL組術后隨訪32個月，無一例復發。Matin BM[6]VEIL組全部為黑色素瘤病例，VEIL組隨訪19.1月，開放手術組隨訪33.9月，其整體復發率為27.5% vs 30%（P=0.805）。

3.問題及展望

腔鏡腹股溝淋巴結清掃術（VEIL）臨床開展已有將近20年歷史，具有創傷小，恢復快，并發癥少等優點，但現有研究多為單中心研究，病例少，隨訪時間較短，以回顧性分析為主，始終未能大規模開展。尤其在黑色素瘤方面，僅有的一組隨機對照研究因入組病例不足而流產[7]。分析其原因，Martin BM[6]認為：（1）腔鏡腹股溝淋巴結清掃術延長了手術時間，并存在相應的學習曲線；（2）目前的證據尚不足以說明腔鏡腹股溝清掃的腫瘤安全性：目前的資料均為回顧性分析，同時缺乏無病生存期和總生存期等相關數據；（3）超過30%外科醫生對于腹股溝淋巴結轉移黑色素瘤常規行髂腹股溝淋巴結清掃。不可否認的是，對于顯性淋巴結轉移的黑色素瘤患者，淋巴結清掃仍是主要治療手段，如何減少其手術創傷，降低并發癥的發生仍是外科醫生必須面對的課題。因此，腔鏡腹股溝淋巴結清掃有其臨床價值。未來的研究方向：（1）通過多中心隨機對照研究規范腔鏡腹股溝淋巴結清掃手術指征、手術方法，明確其手術價值；（2）探尋黑色素瘤腔鏡髂腹股溝淋巴結清掃的臨床價值；（3）機器人在VEIL中的應用。