嚴重型兒童肱骨髁上骨折 132例臨床分析

廖前德,黃建軍,李人杰,何洪波,朱崢嶸,鐘 達,劉永明,朱弘瑄

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一,傷后必須早期予以正確處理,否則將導致嚴重的并發癥或后遺癥。對于無移位或輕度移位的兒童肱骨髁上骨折可予以手法復位及石膏或夾板外固定,而發生移位的嚴重型兒童肱骨髁上骨折非手術治療容易發生骨折畸形愈合、肘關節活動障礙、骨化性肌炎及肘內翻畸形等,故需手術治療。本研究 2005年 3月—2008年 5月采取切開復位交叉克氏針內固定治療 132例嚴重型兒童肱骨髁上骨折,獲得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男 103例,女29例,年齡 1.5～12.0歲,平均 6.7歲,受傷至入院時間為 4 h～14 d。受傷原因:行走或玩耍時跌倒 117例,交通事故致傷15例。骨折類型:伸直型 126例,屈曲型 6例;尺偏型 79例,橈偏型 16例,中間型 37例。合并血管神經損傷者 19例,均為鈍挫傷或卡壓傷。開放性骨折者 11例。

1.2 治療方式 本組患者均在基礎麻醉或全麻下予以切開復位交叉克氏針內固定治療 (見圖 1,2)。對于開放性骨折或入院檢查有血管神經損傷癥狀者均急診行清創縫合、血管神經探查修復及骨折復位內固定術。對于肘部腫脹嚴重,無法急診手術的患兒予以患側上肢皮膚懸吊牽引及常規脫水、消腫治療,待其腫脹基本消退后盡早行手術治療。手術入路采取肘后正中切口肱三頭肌兩側入路 97例,肘部內外側雙小切口入路 35例。術后患者均予以肘關節功能位石膏托外固定 2～3周,而后拆除外固定行肘關節功能鍛煉,4～6周后復查 X線片如骨折愈合則予以拔除克氏針。

2 結果

本組 132例患者均獲得隨訪,隨訪時間 1～4年,平均 1.7年,按照肘關節功能評價 Flynn標準進行評價,其中優 91例,良 17例,可 21例,差 3例。發生不同程度肘內翻 11例 (8.3%)。未出現傷口感染、骨折不愈合及嚴重骨化性肌炎患者,合并血管神經損傷者其血管神經功能均得到恢復。

3 討論

圖 1 患者術前 X線檢查Figur e 1 The X-ray photograph of preoperative

圖 2 患者術后 X線檢查Figur e 2 The X-ray photograph of postoperative

3.1 兒童肱骨髁上骨折的治療時機及方式 兒童肱骨髁上骨折是臨床常見病,其治療方法目前尚存在許多有爭議的問題。在治療過程中對局部解剖特點、X線檢查結果、治療方式選擇和骨折相關并發癥的深入了解可幫助醫務人員提高治療效果[1]。由于肱骨下端扁寬,鷹嘴窩處骨質薄弱,且肱骨髁部與肱骨干長軸線成30°～50°的前傾角,因而肱骨髁上受到外力作用時易發生骨折。由于毗鄰肱動脈及尺神經,肱骨髁上骨折還易并發血管神經損傷。兒童肱骨髁上骨折如處理不及時或早期處理不當可導致骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、肘內翻畸形和肘關節強直等,造成終生殘疾。因此必須盡早急診處理,特別是對于嚴重型 (GartlandⅢ型)的肱骨髁上骨折如能在傷后 12 h內予以治療則其效果相對較好[2]。兒童肱骨髁上骨折的治療方式主要有手法復位石膏或夾板外固定、經皮 C型臂 X線下閉合復位克氏針內固定及切開復位內固定等。目前有學者認為對于 GartlandⅠ型和 GartlandⅡ型穩定型的兒童肱骨髁上骨折采取手法復位單純石膏托外固定等保守治療可獲得滿意的療效,而對于 GartlandⅢ型骨折則主張手術治療[3]。

3.2 嚴重兒童肱骨髁上骨折的手術治療

切開復位克氏針內固定因其操作相對簡單、對器械要求低、療效確切且對兒童骨骺發育影響小等特點成為目前臨床手術治療兒童肱骨髁上骨折的主要方法。學者們認為對于明顯移位的肱骨髁上骨折采取開放復位克氏針內固定等積極的治療措施可以有效的減少二次手術的風險并改善關節功能[4]。切開復位內固定的具體操作也有多種方式。其中手術切口有肘后入路、肘前內側入路、肘前側入路、肘前外側入路、肘外側入路及肘內、外側雙入路等。在術中應根據患者的具體傷情及術者的熟練程度來選擇合適的手術入路,基本原則應該是切口對局部組織損傷小、結構暴露充分、操作安全、并發癥少。本組患者主要選擇了肘后正中切口肱三頭肌兩側入路及肘內、外側切口雙入路兩種,取得了較為理想的手術效果。克氏針的固定方法有單根固定、內外側各一根交叉固定、外側兩根平行固定及內側一根外側多根交叉固定等方法。各種方法均有其優缺點。有研究證實對于 GartlandⅢ型骨折兩根外側骨皮質克氏針固定易導致術后骨折不穩及部分遲發型并發癥,故多需加用內側骨皮質克氏針交叉固定[5]。在兒童肱骨髁上骨折的內固定處理中重點應該是盡可能解剖復位、避免損傷尺神經等重要結構、避免影響骨骺發育及固定牢靠。本研究采用內外側各一根交叉固定或內側一根外側多根交叉固定的方法,患者獲得了較好的復位固定效果。

3.3 兒童肱骨髁上骨折并發癥的防治

兒童肱骨髁上骨折早期并發癥主要為血管神經損傷及骨筋膜室綜合征,二者均可通過及時的手術治療予以防治。后期主要并發癥為骨化性肌炎和肘內翻畸形,骨化性肌炎的防治主要在于及時清除傷后肘部積血、盡早骨折端對位減少出血及術后適時進行肘關節功能鍛煉。肘內翻畸形是兒童肱骨髁上骨折最常見的并發癥,其發生的原因與骨折的嚴重程度、治療方式及骨的愈合過程均有關系。最近的研究證實即使通過外科手術治療達到骨折解剖復位,由于損傷導致的骨質壓縮及骨折愈合過程中的生長損傷仍使得 GartlandⅢ型骨折始終存在著發生肘內翻畸形的風險[6]。因此對于肘內翻畸形的防治應貫穿于嚴重型兒童肱骨髁上骨折治療的全過程,在其手術的過程中應重視解剖復位和牢固固定,在固定時應注意保持肘關節提攜角輕微外翻位,在術后的康復訓練中應適度進行針對性的肘外翻鍛煉,通過綜合性有效措施來防治肘內翻畸形。本研究治療過程中對于肘內翻畸形的防治給予了足夠的重視,取得了較好的效果,132例患者中近期隨訪出現肘內翻的僅 11例,發生率為 8.3%。

嚴重型兒童肱骨髁上骨折的治療面臨著諸多的風險,本研究認為在診斷明確基礎上及時手術治療、操作過程中的準確復位及牢固固定和術后積極系統的康復訓練等綜合有效措施可取得較好的臨床治療效果。

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3 Kaiser MM,Kamphaus A,Massalme E,et al.Percutaneous closed pin fixation of supracondylar fractures of the distal humerus in children.Oper Orthop Traumatol[J].2008,20(4/5):297-309.

4 Colaris JW,Horn TM,Van DE,et al.Supracondylar fractures of the humerus in children.Comparison of results in two treatment periods[J].Acta Chir Belg,2008,108(6):715-719.

5 Zamzam MM,Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:crossed versus lateral pinning[J].Injury,2009,40(6):625-630.

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