異基因造血干細胞移植患者環孢素靜脈滴注轉換為口服給藥的影響因素分析

凌靜，鄒素蘭，董露露，胡楠，蔣艷

(江蘇省常州市第一人民醫院、蘇州大學附屬第三醫院藥劑科，常州 213003)

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplant，HSCT)是目前治療血液系統惡性腫瘤、重型再生障礙性貧血、骨髓衰竭性疾病和某些代謝性疾病的重要方法[1]。移植后需要選擇合適的免疫抑制劑預防移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)。環孢素A(cyclosporine，CsA)是一種鈣調磷酸酶抑制劑，通過抑制與鈣離子(Ca2+)有關的信號傳導通路，抑制活化T細胞核因子的去磷酸化，進而抑制白細胞介素(IL)-2的釋放和表達，使T淋巴細胞的生成受抑制進而增殖受阻，產生免疫抑制作用，臨床上廣泛用于預防和治療HSCT術后的GVHD[2]。CsA治療范圍窄，治療劑量下生物利用度和體內藥動學過程個體差異較大，因此臨床上采取治療藥物監測(therapeutic drug monitoring，TDM)維持CsA的血藥濃度[3]，以防止濃度過低發生GVHD，或濃度過高造成肝、腎功能損傷等不良反應[4]。

HSCT術前需進行預處理，高強度的預處理會導致嚴重的黏膜損傷，包括口腔黏膜炎，表現為吞咽困難，影響進食，因此，術后早期多采用持續24 h靜脈滴注CsA，待黏膜反應緩解、胃腸道反應消失后改為口服[2]。CsA口服主要經胃腸道吸收，吸收緩慢，受胃腸道功能、藥物劑型、腸道炎癥、飲食及分布在腸道的肝藥酶等影響[5]。成人HSCT患者口服生物利用度約為34%(20%～50%)[6]。鑒于CsA口服吸收及首關效應的個體間差異較大，靜脈滴注轉換為口服給藥時，給藥劑量的轉換比例尚不明確[7]。國外推薦CsA給藥劑量的轉換比例也存在差異，范圍為1：1～1：3[6，8-10]。因此，本研究通過探索HSCT患者CsA給藥劑量的轉換比例，分析轉換比例的影響因素，及其與療效和不良反應的關系，旨在為HSCT患者制定合理給藥方案提供依據。

1 材料與方法

1.1數據來源 回顧性收集2011年1月—2018年1月，常州市第一人民醫院進行異基因造血干細胞移植的患者。納入標準：①移植后生存期≥60 d，且連續服藥并定期檢測CsA濃度；②未更換基礎免疫抑制劑的患者；排除標準：①病史資料不全者；②CsA血藥濃度高于最高檢測限或低于最低檢測限；③嚴重肝腎功能不全患者。

1.2藥品與給藥方案 環孢素注射液(商品名：新山地明，諾華制藥有限公司，進口藥品注冊證號：H20150095，規格：250 mg：5 mL)；環孢素軟膠囊(①商品名：新山地明，諾華制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140116，規格：25 mg；②商品名：新賽斯平，杭州中美華東制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10960122，規格：25 mg；③商品名：金得明，江蘇信孚藥業有限公司，批準文號：國藥準字H10970029，規格：25 mg)。

所有患者均采用“CsA+霉酚酸酯+短程甲氨蝶呤”方案預防GVHD[11]。人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)全相合者移植前3 d，單倍體相合者移植前9 d開始給予24 h持續靜脈滴注CsA，起始劑量為3 mg·kg-1·d-1，待患者消化道癥狀、黏膜反應緩解并對CsA口服可耐受后，改為口服，移植前2個月維持血藥濃度在200～400 ng·mL-1。每周監測2次CsA血藥濃度，同時觀察患者臨床表現及生化指標。

1.3資料收集 記錄患者靜脈滴注最后一次CsA穩態谷濃度測定值以及切換口服給藥后3～5 d的穩態谷測定值[10]。登記患者的年齡、體質量、性別、HLA配型、供受關系、給藥劑量、合并用藥、各項生化指標、患者切換口服給藥后2周內是否發生GVHD及不良反應等情況。

1.4血藥濃度測定 給藥前抽取外周靜脈血1～2 mL，置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)管抗凝，采用均相酶放大免疫測定法，以Syva Viva-E型藥物濃度分析儀(德國Siemens公司)測定CsA的全血谷濃度。定量范圍40～500 ng·mL-1。為便于比較，排除服藥劑量對CsA血藥濃度的影響，將CsA血藥濃度(C0)除以每日給藥劑量(D)，得到劑量標準化血藥濃度(C0/D)[ng·mL-1·mg-1]。生物利用度的計算采用口服標準化血藥濃度除以靜脈滴注標準化血藥濃度(C0/Dpo)/(C0/Div)。靜脈滴注給藥的血藥濃度選擇切換口服給藥前最后一次測定的濃度，口服血藥濃度選擇切換口服給藥3～5 d后的一次血藥濃度。

2 結果

2.1患者臨床資料 本研究共納入患者57例，男29例，女28例。年齡17.0～59.0歲，平均(36.9±11.9)歲；體質量41.0～99.7 kg，平均(63.3±10.3)kg；體質量指數14.7～32.2 kg·(m2)-1，平均(22.5±2.7) kg·(m2)-1。其中急性淋巴細胞白血病22例(38.6%)，急性髓系白血病17例(29.8%)，急性單核細胞白血病9例(15.8%)，慢性粒細胞白血病1例(1.8%)，骨髓增生異常綜合征1例(1.8%)，極重型再生障礙性貧血2例(3.5%)，粒細胞肉瘤1例(1.8%)，淋巴瘤4例(7.0%)。供者：親緣26例(45.6%)，HLA全相合37例(64.9%)，血型相合26例(47.4%)。合并使用抗真菌藥情況：未使用26例(45.6%)，氟康唑12例(21.0%) ，伊曲康唑18例(31.6%)，米卡芬凈1例(1.8%)。口服CsA：新賽斯平46例(80.7%)，金得明5例(8.8%)，新山地明6例(10.5%)。CsA由靜脈滴注轉換為口服給藥的時間間隔平均值為HSCT術后32 d(12～58 d)，靜脈滴注時給藥劑量中位數值為120 mg·d-1(70～250 mg·d-1)，口服時給藥劑量中位數值為250 mg·d-1(100～450 mg·d-1)，Mann-Whitney U檢驗兩組間的給藥劑量差異有統計學意義(Z=-8.068，P<0.05)。

2.2CsA的血藥濃度 57例患者靜脈及口服CsA的血藥濃度監測結果CsA靜脈滴注時血藥濃度中位數為372.6 ng·mL-1(181.9～505.4 ng·mL-1)，口服為204.8 ng·mL-1(42.2～481.9 ng.mL-1)，Mann-Whitney U檢驗兩者差異有統計學意義(Z=-6.415，P<0.01)。靜脈滴注C0/D值中位數為3.15(1.08～4.89)，口服為0.88(0.14～2.32)，Mann-Whitney U檢驗兩者差異有統計學意義(Z=-8.824，P<0.01)。(C0/Dpo)/(C0/Div)值中位數為0.30(0.11～0.63)。

2.3(C0/Dpo)/(C0/Div)值的影響因素分析 本研究中探討CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與年齡、性別、體質量、BMI、環孢素商品名和合并使用抗真菌藥之間的相關性，結果發現CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與年齡、性別、體質量、BMI、環孢素商品名均不存在顯著相關性。而與合并使用抗真菌藥之間存在顯著的相關性(圖1)。根據患者抗真菌藥的使用情況，將患者分為3組，控制組(使用米卡芬凈1例，未使用抗真菌藥26例)，氟康唑組12例，伊曲康唑組18例。Kruskal-Wallis檢驗3組(C0/Dpo)/(C0/Div)值存在顯著差異(H=14.090，P=0.001)。兩兩比較結果顯示合并使用伊曲康唑(C0/Dpo)/(C0/Div)值顯著高于氟康唑組(調整后P=0.002)及控制組(調整后P=0.007)；而氟康唑組與控制組差異無統計學意義(調整后P=0.975)。控制組、氟康唑組和伊曲康唑組(C0/Dpo)/(C0/Div)值中位數(范圍)分別為0.26(0.11～0.63)，0.24(0.13～0.35)，0.36(0.18～0.62)。因此合并使用伊曲康唑，靜脈轉口服時比例為1：2.5；未合并使用為1：4。

文獻報道CsA的有效血藥濃度在200～400 ng·mL-1[12-13]，根據合并使用抗真菌藥的情況分為伊曲康唑組和其他組(合并使用氟康唑及未使用抗真菌藥)，由圖2可以看出伊曲康唑組靜脈轉為口服時超過治療范圍的百分比略有減少(22.22% 和16.67%)，低于治療范圍的百分比略有增加(5.56% 和16.67%)，在治療范圍內的百分比無明顯變化(72.22% 和 66.67%)；而其他組在靜脈給藥時有41.03%患者血藥濃度超過治療范圍，轉為口服給藥時有61.54%患者血藥濃度低于治療范圍，存在一個高濃度向低濃度遷移的趨勢。

①與伊曲康唑組比較，P

圖1 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與合并使用抗真菌藥的相關性

①Compared with itraconazole group，P

Fig.1 Relationship between(C0/Dpo)/(C0/Div)of CsA and concomitant use of azole antifungal agents

2.4(C0/Dpo)/(C0/Div)值與急性GVHD的關系 (C0/Dpo)/(C0/Div)值的第一四分位數、中位數、第三四分位數分別為0.23，0.30和0.36。將患者按照(C0/Dpo)/(C0/Div)值的第一四分位數分為兩組，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.23和(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.23，以χ2檢驗兩組與發生急性GVHD概率的相關性。57例患者在切換給藥后2周內發生急性GVHD反應的有9例，其中皮疹5例，腹瀉2例，口腔黏膜炎1例，肝臟GVHD1例。分組比較發現，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.23組患者發生GVHD的概率大于(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.23組患者(χ2=5.541，P<0.05)。見表1。

A.合并使用伊曲康唑；B.合并使用氟康唑及未使用抗真菌藥。

圖2 CsA靜脈滴注及口服后血藥濃度分布情況

A.concomitant use of itraconazole； B.concomitant use of fluconazole and without antifungal agents.

Fig.2 Distribution of durg concentration of CsA given by continuous intravenous infusion and oral administration

表1 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與急性GVHD發生率的關系

Tab.1 Association between CsA (C0/Dpo)/(C0/Div) values and the occurrence of acute GVHD 例

(C0/Dpo)/(C0/Div)發生GVHD未發生GVHD合計發生率/%<0.23591435.7≥0.23439439.3合計9485715.8

2.5(C0/Dpo)/(C0/Div)值與不良反應的關系 將患者按照(C0/Dpo)/(C0/Div)值第三四分位數分為兩組，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.36組和(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.36組，以χ2檢驗兩組與發生不良反應概率的相關性。57例患者在切換口服給藥后兩周內發生疑似CsA藥物性不良反應7例，均為轉氨酶升高，減量后可恢復，未發現腎功能的損傷。分組比較發現(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.36組患者發生不良反應的概率大于(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.36組患者(χ2=8.376，P=0.004)。見表2。

3 討論

目前，CsA已成功用于HSCT患者預防和治療GVHD，使移植患者存活率顯著提高。CsA主要經肝臟代謝，藥動學個體差異大，口服生物利用度為20%～50%[6]，本研究顯示CsA的生物利用度為30%(11%～63%)，因此靜脈轉換口服給藥時轉換比例為1：3。國外有研究顯示CsA的生物利用度為0.580～0.685，靜脈轉換口服給藥時轉換比例為1：2[9-10]。CHOI等[6]在兒童HSCT患者中的研究發現，CsA的生物利用度為0.43，為維持血藥濃度在正常范圍內，靜脈轉換口服給藥時轉換比例為1：3。還有研究顯示，CsA的生物利用度為75%～80%，靜脈轉換口服給藥時轉換比例為1：1.3[8]。這可能由于人群、種族、疾病狀態、試驗設計或環孢素劑型不同造成的差異。此外，由于本研究為回顧性研究，未能通過比較靜脈及口服CsA的血藥濃度時間曲線下面積(AUC)計算生物利用度。鑒于臨床上多采用監測CsA的谷濃度以調整用藥劑量防止GVHD及不良反應，有研究采用靜脈及口服給藥的谷濃度、給藥劑量計算(C0/Dpo)/(C0/Div)評估患者的生物利用度[8]。因此本研究也采用了該方法進行評價。

表2 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與不良反應發生率的相關性

Tab.2 Association between(C0/Dpo)/(C0/Div) and the occurrence of adverse drug reaction 例

(C0/Dpo)/(C0/Div)發生不良反應未發生不良反應合計發生率/%<0.36240424.8≥0.365101533.3合計7505712.3

HSCT患者通常由于移植前強化放化療，易造成人體免疫功能受到抑制，導致侵襲性真菌感染的發生率增加，嚴重威脅患者生命，因此需合并使用抗真菌藥。本研究顯示合并使用伊曲康唑可以顯著增加CsA的(C0/Dpo)/(C0/Div)，靜脈轉口服給藥時轉換比例為1：2.5。CsA主要經肝臟CYP亞型CYP3A4代謝，三唑類抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑等對多種CYP酶有抑制作用。氟康唑對CYP3A4的抑制作用較弱，對CYP2C19有中等強度的抑制作用，對CYP2C9有強烈的抑制作用[14]。而伊曲康唑主要經肝臟代謝，是CYP3A4的強抑制劑[15]。因此合并使用伊曲康唑時，轉換比例較合并使用氟康唑及未使用抗真菌藥的患者需減少，并密切監測血藥濃度。國外有研究顯示合并使用伊曲康唑時，轉換比例需適當降低[10]，而合并使用氟康唑及未使用抗真菌藥時，轉換比例較合并使用伊曲康唑增加[8]。

本研究顯示切換給藥途徑后，(C0/Dpo)/(C0/Div)值低于第一四分位數值的患者易發生GVHD，而高于第三四分位數值的患者易發生不良反應。因此，對于這部分患者切換給藥途徑后應密切監測血藥濃度，及時調整給藥劑量，防止GVHD及不良反應的發生。

此外，隨著藥物基因組學的不斷發展，逐步認識到相關代謝酶、轉運體的基因多態性是引起藥物處置個體差異的主要原因之一，CsA是P-糖蛋白和CYP3A代謝酶的底物，P-糖蛋白主要影響藥物的吸收和排泄，其中ABCB1 C1236T、C3435T和G2677T/A基因多態性可能影響CsA的藥動學[16]，此外CYP3A4、CYP2D6、CYP3A5的基因多態性對CsA的血藥濃度也有顯著相關性[17]，基于回顧性研究的限制性，未能進行代謝酶基因多態性對(C0/Dpo)/(C0/Div)值的影響分析，這些有待于進一步的研究補充。本研究存在不足之處：病例有限，樣本量相對較小，在下一步研究中，可繼續累積增加樣本量驗證結果，并在影響因素方面做進一步的深入分析。