品管圈在提高肺癌患者中重度疼痛用藥干預有效率中的應用*

李石軍，辜明，羅娟，劉金梅，史琛

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥劑科，武漢 430022)

據2017年中國城市癌癥最新數據報告，我國肺癌的發病率及病死率已居所有惡性腫瘤之首[1]。癌痛(cancer pain)是癌癥患者面臨的一個主要臨床問題[2-4]。一項多個國家的聯合研究顯示超過50%癌癥患者(n=5084)存在中、重度疼痛，晚期患者癌痛發生率高達62%～86%[5]。調查報告顯示，影響癌痛治療的主要障礙因素有患者及家屬缺乏疼痛治療知識、腫瘤專科醫師癌痛規范化治療知識不足等[6]。

品管圈是同一工作現場的人員自發地進行品質管理活動所組成的小組，作為全面質量管理的重要一環，現已廣泛應用于醫院各個方面[7-9]。研究表明，品管圈活動能夠降低癌癥患者中重度疼痛的發生率[10-12]。因此我院腫瘤中心針對肺癌患者的癌痛治療用藥干預有效率較低的情況，以“提高肺癌患者中、重度疼痛用藥干預有效率”為主題，開展品管圈活動，經過幾個月的努力，獲得比較滿意的效果，現將有關情況總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 每日臨床藥師現場詢問患者，對中、重度患者既往24 h進行疼痛數字評分法(numerical rating scale,NRS)評分[13]。我院2017年1—7月肺癌患者中、重度疼痛用藥干預總次數為3 072次。

中、重度疼痛定義參照《NCCN臨床實踐指南：成人癌痛2017.v2》，疼痛程度≥4即為中、重度疼痛。

干預有效次數定義：用藥后同時滿足24 h疼痛NRS評分不超過3分，24 h爆發痛頻次不超過3次，表明疼痛干預有效，有效次數記為1。

干預有效率=肺癌患者中、重度疼痛干預有效次數/肺癌患者中、重度疼痛干預總次數×100%。

1.2品管圈實施

1.2.1組圈 本圈成立于2017年1月，民主投票選定圈長，共有圈員8名。取圈名為“梧桐”(諧音“無痛”)，“梧桐圈”象征著醫生、藥師、護士共同攜手，促進止痛藥物的合理使用，最大程度緩解患者的疼痛，提高患者的生活質量。

1.2.2主題選定 全體圈員首先運用L型矩陣給領導重視、重要性、迫切性和圈能力4個維度進行權重打分[14]，經計算得出以上4項權重分別為36%，29%，16%和19%。綜合5-3-1評價法及各維度權重進行主題評價(表1)，將第一順位的提高肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預有效率作為本次活動的主題。

該主題的選定對于患者而言，可以提高患者生活質量，增強患者治療信心；對于同仁而言，實現藥師的價值，體現藥物治療水平；對醫院而言，實現科學的癌痛管理，打造無痛病房。

1.2.3擬定活動計劃 選擇主題后，制定甘特圖(圖1)，遵循 PDCA(Plan-Do-Check-Action)循環管理法，按照3：4：2：1的時間配比擬定為期7個月的活動計劃。

1.2.4現況把握 在現狀把握階段，通過調查，全體圈員將肺癌患者中、重度疼痛用藥干預無效情況分為藥物使用不合理、依從性差、經濟壓力大、營養狀況差、心理因素差5個方面。設計查檢表，收集查檢數據，調查結果顯示，肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預有效率為56.28%。

通過柏拉圖(圖 2)對肺癌患者中、重度疼痛用藥干預無效的原因進行分析。結果顯示， 80.86%是由于用藥不合理和依從性差。根據 80/20 法則[13]，本圈將改善重點設定為降低用藥不合理的情況和提高患者用藥依從性。

1.2.5目標設定 依據現狀分析，改善前我院肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預有效率為56.28%，按照品管圈活動目標計算公式計算出目標值：活動目標=現況值+(現況值×改善重點×圈能力)，得出改善后的目標值為83.58%，改善幅度48.51%。

1.2.6解析 圈員們從人、機、法、環等方面繪制魚骨圖(圖3)，找出“為何出現用藥不合理”和“為何出現依從性差”的主要原因，重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據80/20原則，總分32分以上的為要因。[13]經過充分的討論與分析，得出“為何出現用藥不合理”和“為何出現依從性差”的要因，見表2。

表1 評價法結合維度權重的主題選定

圖1 活動計劃甘特圖

圖2 改善前肺癌患者中、重度疼痛用藥干預無效例數

Fig.2 The number of ineffective cases of drug interventions for moderate to severe pain in patients with lung cancer before improvement

設計真因查檢表，通過現場、現物、現實的原則[15]，進行為期4周的真因驗證，繪制柏拉圖，見圖4，依據80/20法則，得出“為何出現用藥不合理”的真因為醫生疼痛管理知識缺乏、藥房缺少實時用藥監測、病房疼痛評估不及時、藥師與醫生患者溝通不暢；“為何出現依從性差”的真因為患者對疾病與藥物認識不足、疼痛滴定方法繁瑣、醫生疼痛管理知識缺乏、醫藥患溝通不暢。

1.2.7對策擬定與實施 ①開辦疼痛學院，并編寫相關口袋書培訓教材。“疼痛學院”導師團通過專題報告、實地參觀、病案討論、護理工作坊等多位一體的培訓模式，對腫瘤中心300余名醫生、護士、藥師集中、系統培訓癌痛規范化治療、疼痛的評估和護理、麻精藥品管理等相關內容；藥師每周三進病區，針對醫護人員臨床實際中遇到的疑惑進行講解。藥師編寫癌痛規范化治療口袋書，提高醫、護、藥人員的癌痛認識。②編寫用藥服務卡和用藥教育手冊，并聯合藥品安全合作聯盟(Partnership for Safe Medicines,PSM)志愿者對患者進行用藥宣教。臨床藥師編寫制作用藥服務卡和用藥教育手冊，幫助患者了解癌痛治療知識；同時聯合PSM志愿者向患者宣教止痛藥的使用方法，常見不良反應的處理以及給藥注意事項等內容，并督促患者正確使用疼痛治療藥物。③制定麻醉藥品的用藥管理標準操作規程(standard operation procedure,SOP)。對麻醉醫囑進行事前審核，遇不合格醫囑，及時與醫生反饋；對麻醉處方進行點評，并及時反饋，以促進麻醉藥的合理使用。制定麻醉藥品的用藥管理SOP，聯合醫生護士加以貫徹實施，為患者和臨床提供持續的用藥支持。④藥師參與簡化我院疼痛滴定流程，并大力推廣。參考國內外多個臨床試驗研究[16-17]，采用羥考酮緩釋片對疼痛患者進行滴定和劑量調整。藥師聯合癌痛規范化治療病房(GPM-Ward)負責人制作新滴定方法的宣傳冊和SOP，并以座談會的形式組織中西醫結合科和內科的醫護人員進行多次宣講。⑤基于微信(WeChat)技術構建醫藥患無障礙實時溝通平臺，實現患者疼痛用藥全程管理。患者通過“服藥管家”移動客戶端可以隨時與醫生及藥師保持聯系；藥師對出院患者進行定期隨訪，對于疼痛控制不佳或者不良反應嚴重的患者及時和醫生溝通調整給藥方案；藥師和醫生通過微信群進行實時溝通，就常見問題進行討論交流。

圖3 用藥不合理和依從性差魚骨圖

Fig.3 Fishbone diagram of irrational drug use and poor compliance

表2 用藥不合理的依從性差要因選定表

2 結果

2.1有形成果 通過對策實施，肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預有效率由改善前56.28%提高到改善后85.29%，本期品管圈的目標達標率106.26%；進步率51.55%。

2.2無形成果 對圈員的責任榮譽、責任心、團隊精神、解決問題、品管圈手法、溝通能力等方面進行自我評價[10]，每項最高5分，最低 1 分。結果繪制成雷達圖，見圖5，顯示全體圈員在6個方面都有明顯提高。

2.3標準化 形成了《麻醉藥品用藥管理標準操作規程》和《疼痛滴定標準規程》，新修訂與完善的制度列入科室規章制度，入檔。《麻醉藥品用藥管理標準操作規程》的內容包括：①患者入院后藥師及時進行疼痛評估，并建立疼痛檔案，鼓勵患者加入“服藥管家”移動客戶端。②藥師協助醫生制定用藥方案，并對患者進行疼痛治療宣教。③每日評估疼痛治療效果，實時監護藥物不良反應、藥物相互作用，及時調整用藥方案。④出院后通過移動客戶端、電話等手段進行用藥隨訪，建立隨訪信息。《疼痛滴定標準規程》的內容包括：①藥師對疼痛患者進行疼痛評估。②當患者NRS≥4(中、重度疼痛)時，對阿片未耐受患者，給予緩釋羥考酮10～20 mg，q12h，解救藥物：24 h背景給藥劑量的10%～20%，24 h后評估療效和不良反應。③當患者NRS≥4(中、重度疼痛)對阿片耐受患者，背景給藥：前24 h阿片類藥物總劑量轉換成等效緩釋嗎啡或緩釋羥考酮，q12h，解救藥物： 24 h背景給藥劑量的10%～20%，24 h后評估療效和不良反應。④當疼痛評分7～10時，背景劑量：增加前24 h總劑量50%～100%；解救劑量：前24 h總劑量的10%～20%。⑤當疼痛評分4～6時，背景劑量：增加前24h總劑量25%～50%；解救劑量：前24 h總劑量的10%～20%。⑥當疼痛評分為0～3時，計算前24 h所需藥物總量，轉換成等效緩釋阿片類藥物。

圖4 真因驗證圖

圖5 無形成果的雷達圖

2.4檢討與改進 本期品管圈活動是從臨床藥學實際工作發現問題，選出的主題與臨床藥學工作息息相關，迫切需要解決，體現藥學工作“一切以患者為中心”的宗旨。按圈能力擬定可行性計劃，圈員能夠按計劃、分工認真實施 ，可有效提高肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預有效率。當然，應鞏固現有成果， 進行持續改善，在日常工作中，仍應根據實際情況對制訂的標準有針對性地不斷完善。此外，本期品管圈仍有一些尚需改進的問題，如加強品管圈和專業學習，提高圈員的分析能力；在現狀把握環節，可采用多種方法進行數據收集。下一步計劃選定主題在切合實際的基礎上，可選擇難度更大，題目更加新穎的主題。

3 討論

為期7個月的品管圈活動，顯著提高肺癌患者中、重度疼痛的用藥干預有效率，提升患者的生活質量，提升患者、醫生和護士對臨床藥師的認可度；圈員們群策群力，積極參與討論，提高責任心、溝通能力、品管圈手法等方面；同時，還提高我院藥學服務質量與內涵，實現臨床藥師的專業價值，體現藥物治療的水平。本研究從臨床藥師實際工作中的問題出發，對肺癌患者中、重度疼痛用藥干預無效的情況進行分析，采取一系列措施和對策，對關鍵環節制定《麻醉藥品用藥管理標準操作規程》和《疼痛滴定標準規程》。通過對患者進行用藥宣教，患者對于疼痛治療知識有了正確認識，使得患者能按照醫囑，正確科學使用疼痛治療藥物。通過建立高效便捷的溝通平臺，使醫、藥、護、患間的溝通效率大大提高，為癌痛患者提供院內外全流程、全方位、精細化的用藥服務。

作為一種加強管理的手段，品管圈可提高效益，降低成本，是深化質量管理的關鍵環節[18-20]。目前雖有研究將品管圈應用于腫瘤患者的疼痛管理，但存在未細化到具體病種以及未從藥師的角度來分析和研究問題[10-12]。因此本研究創新性地將研究對象限定為目前發病率及死亡率居所有惡性腫瘤之首的肺癌患者，以及把用藥干預的有效率作為評價指標，具有藥師獨到的見解和角度，以期為后續醫院藥師對腫瘤患者的疼痛管理提供一定的參考。