腦梗死患者他汀類藥物與氯吡格雷動態抵抗的相關性*

石紅婷，堯慧燕，董亞賢，鐘高賢，刁芳明，李秋玲，徐鋆陽，陳霄蓮

(廣州醫科大學附屬第二醫院神經內科，廣州 511447)

氯吡格雷是一種藥物前體，經細胞色素P450(CYP)酶(主要是CYP3A4、CYP3A5)氧化成活性代謝產物，該活性代謝產物與位于血小板上二磷酸腺苷(ADP)受體 P2Y12不可逆結合，從而發揮抗血小板聚集作用[1-2]。他汀類藥物，即3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(hydroxymethylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制藥，可以強效地降低低密度脂蛋白(low density lipoproteins，LDL)和總膽固醇(total cholesterol，TC)，并在一定程度上降低三酰甘油 (TG)[3]。臨床研究習慣分為經CYP3A4 代謝他汀(如阿托伐他汀)及非CYP3A4 代謝途徑的他汀(如瑞舒伐他汀)。

在缺血性腦卒中的一、二級預防中，抗血小板聚集藥物合并應用他汀類藥物已經成為固定的搭配。同時本研究團隊曾報道氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)存在動態性變化，且獨立危險因素為高膽固醇血癥[4-6]，因此，筆者在本研究旨在進行動態觀察，以及自身對照研究，排除靜態CR的影響，更科學地揭示他汀類藥物對動態氯吡格雷抵抗組(dynamic CR，DCR)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 隨機連續性選取2016年3月—2017年12月在廣州醫科大學附屬第二醫院神經內科住院的首次或再次新發的腦梗死患者，診斷符合中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定的標準[7]，經顱腦計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)證實。入選標準：①患者及家屬知情同意者；②首次服用氯吡格雷，或以前曾服用但已停藥≥2周，無氯吡格雷過敏者；③近2周未服用阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定、質子泵抑制劑等對血小板功能有一定影響的藥物；④無嚴重的心、肝、腎功能損傷或合并出血、腫瘤或免疫系統、呼吸系統等疾病；⑤血小板計數>150×109·L-1且<500×109·L-1；⑥近期未行較大手術或嚴重外傷者；⑦未服用或已經停用他汀類藥物>2周，無他汀類藥物過敏者；⑧愿參與該研究，且按要求正規服用藥物者；⑨年齡> 45歲且< 85歲，且美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分≤20分者；⑩定期門診隨診者；本研究經過廣州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準，所有患者或其家人均簽署知情同意書。

1.2研究設計 采用前瞻性、開放性、單盲研究，對入組腦梗死患者按標準給予氯吡格雷(樂普藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123115)75 mg·d-1，且繼續服用常規藥物，如降血壓、降血脂、降血糖等，采用比濁法測定服藥前、服用氯吡格雷2周的血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAR)。根據服藥2周后血小板聚集率變化，分為CR組與(non-clopidogrel resistance，NCR)組，出現CR的患者將換用或聯用其他抗血小板藥物(如阿司匹林、西洛他唑等)，不發生CR的患者方可納入研究。將納入研究的患者隨機分為阿托伐他汀+氯吡格雷組(AC組)和瑞舒伐他汀+氯吡格雷組(RC組)，其中AC組服用阿托伐他汀 (輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051408)20 mg·d-1，RC組服用瑞舒伐他汀(阿斯利康藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20160545)10 mg·d-1。再根據1，3個月后PAR將 NCR分為DCR與持續無氯吡格雷抵抗組(continuous NCR，CNCR)，即在服藥1及3個月后檢測PAR，出現CR或NCR的患者。隨訪3個月，記錄患者的不良心腦血管事件。根據AHA/ASA(2011年)發表的腦卒中二級預防指南[8]，所有患者采用電話等方式囑患者繼續服藥。并要求患者按時到門診就診，測定相關實驗指標。氯吡格雷是時間和劑量依賴型藥物，其血小板抑制作用在連續給藥后約7 d才達到穩態，對血小板聚集的抑制達到最大，且由于服藥1個月后檢測血小板聚集率未發現陽性結果，因此以服藥2周及3個月作為觀察點[9]。

1.3血小板聚集功能測定 本實驗使用比濁法測定血小板聚集功能。采集入選者空腹靜脈血5～6 mL，放入含3.8%枸櫞酸鈉溶液 0.5 mL的硅化試管中，輕輕顛倒搖勻10次，及時送標本到實驗室(離體3 h內完成實驗)，將新鮮血標本離心，分別提取富含血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)和乏血小板血漿(platelet poor plasma，PPP)，在PRP中加入血小板誘聚劑，使血小板發生聚集，血漿濁度發生改變，血漿濁度降低，透光度增加，連續記錄PRP的透光度或吸光度變化，判斷血小板的聚集能力[4]。

相關研究證實比濁法評估血小板聚集功能是臨床研究中最常用的方法之一，并作為金標準[10]。CR的判斷標準[11]，使用5 μmol·L-1ADP(美國Sigma 公司)作為激動劑的血小板聚集抑制率，即氯吡格雷給藥后PAR比基線下降幅度≤10%稱為CR，血小板聚集抑制率=治療前PAR-治療后PAR，反之為氯吡格雷敏感。

1.4相關因素評估 入院后記錄患者的性別、年齡、血壓，仔細詢問患者既往史、個人史、服藥史、家族史等。所有患者入院后即進行NIHSS評分，同時當日行顱腦CT或MRI檢查，次日行血常規、凝血常規、生化常規、血脂常規、糖化血紅蛋白及血糖等檢查。評估患者服氯吡格雷前、服氯吡格雷2周后、加用他汀1個月后、加用他汀3個月后的PAR。

2 結果

2.1患者一般資料比較 符合上述標準腦梗死患者共150例，服用氯吡格雷2周后，27例(18.0%)發生CR退出觀察，123例隨機分為AC組61例及RC組62例，其中14例(11.4%)因經濟負擔、外地定居及支架植入術需使用雙抗治療等退出本研究，包括AC組5例及RC組9例，因此本實驗動態觀察腦梗死109例。AC組56例，男32例(57.1%)，年齡(70.09±10.44)歲。RC組53例，男29例(54.7%)，年齡(67.96±8.98)歲。AC組與RC組性別、年齡、吸煙等入院時一般臨床特征比較差異無統計學意義(P>0.05)。服藥1個月后未觀察到DCR，但服藥3個月后出現DCR25例，其中AC組19例，RC組6例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2DCR的單因素分析 DCR組TC、TG、空腹血糖水平、服用質子泵抑制藥、既往糖尿病及短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)史高于CNCR，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3DCR的多因素分析 DCR作為應變量，單因素分析中差異有統計學意義的高膽固醇、三酰甘油、空腹血糖水平、服用質子泵抑制劑、既往糖尿病及TIA史作為自變量做多元Logistic回歸分析，結果顯示：高膽固醇、三酰甘油及既往糖尿病為發生DCR的獨立危險因素，其中既往糖尿病關系最密切，既往有糖尿病者發生DCR的風險增加5.06倍，見表3。

2.4不同時間段PAR的比較 AC組服藥前PAR為(70.91±9.90)%，RC組為(70.78±11.51)%；治療1周，AC-PAR：(30.95±7.66)%，RC-PAR：(29.87±6.94)%；治療1個月，AC-PAR：(35.67±7.84)%，RC-PAR：(27.59±6.73)%；治療3個月，AC-PAR：(45.96±19.13)%，RC-PAR：(37.71±13.61)%。AC組PAR大于RC組，兩組患者不同時間段PAR比較差異有統計學意義(F=13.913，P<0.01)，表明經CYP3A4 代謝他汀類藥物(阿托伐他汀)影響氯吡格雷的抗血小板聚集功能。DCR與CNCR組PAR，治療前，CNCR-PAR：(71.02±11.07)%，DCR-PAR：(70.26±9.35)%；治療1周，CNCR-PAR：(30.33±7.46)%，DCR-PAR：(30.77±6.87)%；治療1個月，CNCR-PAR：(29.79±7.78)%，DCR-PAR：(38.28±6.77)%；治療3個月，CNCR-PAR：(33.63±7.39)%，DCR-PAR：(69.89±8.51)%，兩組不同時間段PAR比較差異有統計學意義(F=116.680，P<0.01)。同時本研究發現服用他汀類藥物前(服用前及服用氯吡格雷1周后)的PAR，AC組與RC組比較差異無統計學意義，DCR組與CNCR組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 AC組與RC組患者入院時一般情況比較

組別例數年齡/歲男性例%吸煙例%飲酒例%TCTGHDLLDLFBG(mmol·L-1)AC組5670.09±10.443257.11425.0610.74.97±1.361.46±0.791.48±0.392.80±1.006.07±1.68RC組5367.96±8.982954.71018.9611.35.09±1.191.79±1.581.46±0.542.74±0.936.01±2.27t/χ21.1380.0650.5960.010-0.488-1.3680.1500.3610.156P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別血小板計數/(×109·L-1)糖化血紅蛋白/%NIHSS評分/分尿酸/(μmol·L-1)糖尿病例%高血壓例%冠心病例%TIA例%腦血管病家族史例%服用鈣離子拮抗藥例%AC組222.70±60.755.74±1.327.07±3.16371.18±117.481730.43664.32137.51526.81221.41933.9RC組228.91±50.255.56±1.486.19±2.88378.35±94.781324.53056.62037.71222.61630.21630.2t/χ2-0.5800.6661.524-0.3500.4640.6730.0010.2511.0950.178P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別β-受體阻斷藥例%ACEI/ARB例%質子泵抑制藥例%SAA例%LAA例%DCR例%AC組2544.61628.61221.41933.93766.11933.9RC組2445.31732.11018.91222.64177.4611.3t/χ20.0050.1580.1111.7041.7047.874P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

HDL.高密度脂蛋白; LDL.低密度脂蛋白;FBG.空腹血糖濃度; ACEI.血管緊張素轉換酶抑制藥；ARB.血管緊張素受體阻斷藥；LAA.大動脈粥樣硬化性腦梗死; SAA.小動脈閉塞性腦梗死或腔隙性腦梗死；TIA：短暫性腦血管病。

HDL.high density lipoproteins；LDL.low density lipoproteins；FBG.fasting blood glucose；ACEI.angiotensin-converting enzyme inhibitors；ARB.angiotensin receptor blockers; LAA.large-artery atherosclerosis;SAA.small-artery occlusion lacunar；TIA.transient ischemic attack.

表2 DCR組與CNCR組患者入院時一般情況比較

組別例數年齡/歲男性例%吸煙例%飲酒例%TCTGHDLLDLFBG(mmol·L-1)CNCR組8468.89±9.694654.81619.0910.74.67±0.981.34±0.771.46±0.482.70±0.895.66±1.29DCR組2569.60±10.231560.0832.0312.06.24±1.452.55±1.941.51±0.433.01±1.167.29±3.12t/χ2-0.3160.2141.8820.033-6.264-4.624-0.443-1.434-3.823P>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05組別血小板計數/(×109·L-1)糖化血紅蛋白/%NIHSS評分/分尿酸/(μmol·L-1)糖尿病例%高血壓例%冠心病例%TIA例%腦血管病家族史例%服用鈣離子拮抗藥例%CNCR組227.11±59.725.52±1.356.57±3.15376.28±103.541517.95059.52934.51720.22226.23035.7DCR組221.04±40.106.10±1.516.88±2.68369.24±118.481560.01664.01248.01040.0624.0520.0t/χ20.476-1.860-0.4440.28817.1530.1621.4914.0380.0482.182P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05組別β-受體阻斷藥例%ACEI/ARB例%質子泵抑制藥例%SAA例%LAA例%CNCR組3946.42732.11315.52125.06375.0DCR組1040.0624.0936.01040.01560.0t/χ20.3220.6055.0382.1302.130P>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

表3 影響DCR的多因素Logistic回歸分析

Tab.3 Multivariable logistic regression analysis on DCR risk factors

自變量回歸系數B標準誤P值OR95%CITC1.180.380.0023.27(1.56,6.84)TG0.860.340.0122.35(1.21,4.57)FBG0.250.260.3371.29(0.77,2.16)TIA0.930.710.1912.53(0.63,10.12)糖尿病1.620.770.0345.06(1.13,22.69)質子泵抑制劑0.980.730.1812.67(0.63,11.25)

2.5不良事件 隨訪期間， AC組發生不良心腦血管事件9例(16.1%)，RC組2例(3.8%)，兩組比較差異有統計學意義(P=0.033)。另外，DCR組發生不良心腦血管事件5例(20.0%)，CNCR組6例(7.1%)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。所有患者無腦出血。

3 討論

經CYP3A4 代謝途徑他汀類藥物和氯吡格雷聯合使用時，可能由于結合位點競爭而相互作用，這種聯合用藥可能降低氯吡格雷的抗血小板活性，但這些結果至今仍存在爭議。LAU等[12]報道經CYP3A4 代謝途徑的阿托伐他汀降低氯吡格雷抗血小板聚集的效力，導致CR的產生，而未經CYP3A4 代謝途徑的普伐他汀對氯吡格雷的活性沒有影響，此報道已引起廣泛關注。同時，BROPHY等[13]和GULEC等[14]研究發現，與瑞舒伐他汀比較，阿托伐他汀合用氯吡格雷會增加冠狀動脈支架植入患者的不良事件。然而其他相關研究未證實CYP3A4代謝他汀類藥物對氯吡格雷抗血小板作用的影響[15-16]。但關于非CYP3A4代謝和CYP3A4代謝的他汀類藥物動態影響CR的研究報道較少，因此本研究旨在排除靜態CR影響的情況下，評價腦梗死患者不同CYP3A4代謝的他汀類藥物對氯吡格雷動態抵抗的影響。

筆者前期的研究已證實CR存在動態性，國外也報道氯吡格雷動態抵抗的現象[4-6]。本研究在3個月隨訪時間內，新出現DCR患者25例，其中RC組6例，AC組19例，兩組新出現DCR發生率比較差異有統計學意義。另外，本研究采用比濁法評估血小板聚集功能，研究顯示服用他汀類藥物后兩組不同時間段患者PAR比較差異有統計學意義，表明經CYP3A4 代謝他汀類藥物影響氯吡格雷的抗血小板功能。同時發現AC組發生不良心腦血管事件明顯高于RC組，推測可能原因為藥物相互作用受到許多因素的影響，而氯吡格雷是通過CYP酶進行代謝，這個過程涉及到多種同工酶，如CYP2C19、CYP3A4、CYP1A2、CYP2C9等，但最主要的是CYP3A4(約40%)和CYP2C19(約45%)兩種基因編碼的CYP酶系介導，產生的活性物質不可逆地與血小板膜表面的ADP受體(P2Y12)結合，從而起到抗血小板聚集作用，因此CYP3A4和CYP2C19抑制劑聯合使用可能會影響氯吡格雷的代謝[17-18]。

他汀類藥物通過競爭性抑制內源性膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶，使細胞內膽固醇合成減少，從而反饋性刺激細胞膜表面(主要為肝細胞)的低密度脂蛋白受體數量和活性增加，使血清膽固醇清除增加、水平降低[3]。因此本實驗主要分析在腦梗死患者中血脂指標與DCR的相關性，結果顯示血脂指標中高膽固醇、三酰甘油與DCR發生存在一定的關系，是影響DCR的獨立危險因素，其結論與既往研究結果一致。同時本研究也發現既往糖尿病史影響DCR的發生，其概率增加5.06倍，具體原因還不完全清楚，相關報道認為可能為在正常人胰島素可通過抑制血小板 P2Y12途徑而降低血小板活化，減少血小板聚集，但2型糖尿病由于胰島素抵抗，胰島素的生物效應下降，使 P2Y12途徑活性上調導致血小板活性增加，聚集能力增強，因此2型糖尿病患者易出現抗血小板藥物抵抗[19]。另外，本研究還觀察到DCR與CNCR組不同時間段PAR比較差異有統計學意義，且DCR組發生不良心腦血管事件高于CNCR組。根據協議，作為一個相對高風險比例的患者無法完全避免藥物相互作用的影響，所以本研究結果僅作參考。但根據上述結果，建議腦梗死患者需積極控制高血脂、高血糖等危險因素，同時選擇未經CYP3A4 代謝途徑的他汀類藥物控制血脂指標，減少動態CR的發生，將有助于降低缺血性腦卒中的發生或復發。

總之，本研究結果顯示，阿托伐他汀(經CYP3A4 代謝途徑)影響氯吡格雷抗血小板聚集，增加DCR發生率。高膽固醇、三酰甘油及既往有糖尿病史為DCR發生的獨立危險因素，其中既往糖尿病史危險性最高。但本研究病例數還不夠大，存在一定局限性，還有待于今后進一步擴大樣本量和多中心研究結果來證實。