臨床藥師參與痛風慢病管理的效果評價：一項前瞻性隨機對照研究*

郭志磊，王為，王志紅，張曉玲，王園美，3，汪俊群，3，宋紅萍

(武漢市第四醫院、華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院 1.藥學部；2.公共衛生科；3.內分泌科；武漢 430033)

痛風是由單鈉尿酸鹽沉積于關節引起的晶體性關節炎，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，臨床上表現為急性發作性關節腫痛，常伴有血尿酸水平升高，不僅可以造成關節結構破壞，導致殘疾，還可累及重要臟器致器官功能異常，如腎臟功能的不可逆損傷，最終導致腎衰竭，還常伴發高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化及冠心病等[1-2]。

由于對痛風的認識不足，大多數痛風患者在發作間歇期無癥狀，痛風發作間歇期的治療往往被患者所忽視，患者尿酸的綜合管理仍然不理想[3-4]。國家風濕病數據中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)研究數據顯示，2015年痛風急性發作1個月后，患者的隨訪率為19.5%，2016年也僅為20.7%，幾乎無改善；2015年痛風患者6個月隨訪率僅為1.6%，可以看出我國痛風患者在發作間歇期的隨訪率處于非常低的水平[5]，與對痛風患者長期管理、嚴格控制高尿酸血癥、使血尿酸水平達到達標治療的要求相距甚遠[6]。因此，加強對痛風患者的教育、隨訪和管理十分必要。本課題開展對痛風患者的慢病管理，并評估干預效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 我院內分泌科2017年7—12月病房收治的符合入組標準的痛風患者，共92例，其中男85例，女7例。納入標準：①既往至少發作過1次外周關節腫脹、疼痛或壓痛的痛風患者；②已發作關節液、滑囊或痛風石中找到尿酸鹽結晶者。排除標準：①嚴重肝腎功能不全患者；②嚴重心腦血管疾病患者；③需長期使用利尿藥的患者；④晚期關節炎重度畸形、僵硬、喪失勞動力者；⑤腫瘤患者。退出標準：①未能堅持患者；②隨訪期間出現排除標準中所列事件的患者。

1.2分組 入院時選取符合納入標準的患者入組，采集患者入院時相關指標，包括血尿酸、吸煙、飲酒、體質量指數等，由內分泌科醫生和臨床藥師團隊共同對所有入組患者進行治療和用藥監護。出院時，遵循事先制定的隨機數字表，根據患者入組序號分為觀察組和對照組，各46例。隨訪期間，觀察組失訪1例(第一次隨訪時)，最終觀察組45例，對照組46例。

1.3干預措施 兩組患者均由內分泌?？漆t生制定治療方案，觀察組在對照組基礎上同時增加臨床藥師定期隨訪(出院后第3，6和12個月)。臨床藥師電話隨訪時對患者治療效果(尿酸水平和痛風發作頻次)、不良反應及生活方式等情況進行收集，并根據患者的尿酸達標情況給予用藥教育和生活方式指導。

1.3.1用藥教育 根據患者的病情及高尿酸血癥分型，選擇合適的降尿酸藥物，并告知藥物的適應證、用法用量、不良反應、禁忌證及其注意事項等，強調持續降尿酸治療比間斷服用更能有效控制痛風發作，尿酸即使達標也應持續服藥。

1.3.2生活方式指導 ①限酒；②減少高嘌呤食物的攝入，如肝臟和腎臟等動物內臟、貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產品及濃肉湯和肉汁等；③防止劇烈運動或突然受涼；④減少富含果糖飲料的攝入；⑤大量飲水(每日>2000 mL)；⑥控制體質量；⑦增加新鮮蔬菜的攝入；⑧規律飲食和作息；⑨規律運動；⑩禁煙。

1.4觀察指標 血尿酸控制水平，用藥依從性，痛風相關知識水平，生活習慣，不良反應。

1.5觀察指標計算方法

1.5.1血尿酸達標率 痛風診斷及血尿酸達標以《2016中國痛風診療指南》為標準，血尿酸濃度<360 μmol·L-1為達標。血尿酸達標率(%)=達標例數/組內總例數×100%。

1.5.2用藥依從性評價 采用在Morisky問卷[7]的基礎上結合痛風用藥情況自制而成的量表進行評價，包括：是否有忘記服藥經歷、是否有不按時服藥經歷、是否有不按劑量服藥經歷、自覺癥狀加重時是否曾自行停藥及自覺癥狀改善時是否曾自行停藥5個方面，每個方面評價尺度包括從不、有時、經常及總是4個答案，分別計4，3，2及1分，得分越高證明藥物治療的依從性越好，得分≥18分為依從性好。依從率(%)=依從性好例數/組內總例數×100%。

1.5.3痛風相關知識水平評價 參照ZHANG等[8]研究，采用一項10問題調查問卷，包含2個關于痛風的發病機制，2個關于痛風發作的癥狀和處理，5個關于慢性痛風的管理和預防以及1個關于痛風的合并癥，答對1題得1分，得分越高表明患者掌握痛風相關知識的水平越高，評分>7分為高。掌握率(%)=掌握水平高例數/組內總例數×100%。

2 結果

2.1患者一般資料比較 研究共納入痛風患者92例，其中觀察組與對照組各46例。兩組血尿酸水平、年齡、性別、體質量指數、吸煙飲酒比例等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2患者用藥情況比較 觀察組中單藥治療36例(78.26%)，聯合治療10例(21.74%)，對照組中單藥治療37例(80.43%)，聯合治療9例(19.57%)，具體用藥情況見表2，兩組差異無統計學意義。

表1 兩組患者一般資料比較

分組例數年齡/歲性別男女血尿酸/(μmol·L-1)體質量指數/[kg·(m2)-1]吸煙例%飲酒例%單藥治療例%聯合治療例%對照組4651.6±15.1433482.6±95.325.8±4.73473.93882.63780.43919.57觀察組4653.0±12.3424490.2±93.425.6±4.13371.73984.83678.261021.74

表2 患者初始用藥情況比較

2.3患者尿酸達標率的比較 隨著干預時間的延長，兩組痛風患者尿酸達標率均呈逐步上升的趨勢。與對照組比較，觀察組尿酸達標率上升幅度更為明顯，其中在隨訪第6個月時，觀察組尿酸達標率(70.83%)開始明顯高于對照組(51.33%)，隨訪第9，12個月時觀察組尿酸達標率分別為78.35%和80.46%，也顯著高于對照組55.78%和53.95%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者尿酸達標率的變化趨勢

Fig.1 Change trend of the up-to-standard rates of uric acid in two groups of patients

2.4藥物治療依從性比較 隨著干預時間延長，兩組治療依從性均有所下降，隨訪第6，第9和第12個月時，觀察組依從性好的比例分別為91.1%，82.2%和71.1%，顯著高于對照組73.9%，60.9%和50.0%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.5痛風相關知識水平比較 通過調查問卷對痛風患者進行測評發現，隨著干預時間的延長，觀察組對痛風相關知識的掌握率呈逐漸遞增的趨勢，分別為72.5%，79.6%，87.2%和91.5%，顯著高于對照組的58.4%，54.0%，51.7%和48.5%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見圖2。

2.6體質量指數比較 通過對患者的健康宣教，在第3，第6和第9個月，觀察組體質量指數均呈下降趨勢，與對照組比較也均較低，但差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組體質量指數在第12個月上升，對照組的體質量指數在第9個月開始上升，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.6生活習慣和痛風發作人次 通過對患者的健康宣教，隨訪第3，第6和第9個月時，觀察組戒煙人數比例均有所提高，與對照組同期比較，升高幅度均較高，但差異無統計學意義(P>0.05)；而到第12個月時，觀察組和對照組戒煙人數的比例卻有所回升，相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組患者藥物治療依從性比較

圖2 兩組患者痛風相關知識掌握情況比較

Fig.2 Comparison of gout-related knowledge between two groups of patients

表4 兩組患者體質量指數比較

Tab.4 Comparison of body mass index between two groups of patients

組別例數3個月6個月對照組4624.8±4.024.7±3.2觀察組4524.3±3.623.7±3.7組別9個月12個月對照組24.8±3.525.1±4.1觀察組23.6±2.824.0±3.4

表5 兩組不同時間戒煙、戒酒和痛風發作比較

Tab.5 Comparison of smoking cessation，abstinence and gout cases between two groups of patients

組別與時間戒煙比例例%戒酒比例例%痛風發作人次例%對照組 3個月411.81231.624.35 6個月514.71436.848.69 9個月617.61744.7817.39 12個月514.72052.6919.57觀察組 3個月515.12153.8①12.22 6個月721.22564.1①12.22 9個月824.22769.2①24.44① 12個月824.23076.9①24.44①

①與對照組比較，χ2=3.90，5.72，4.72，3.90，4.99，4.89，P<0.05。

①Compared with control group，χ2=3.90，5.72，4.72，3.90，4.99，4.89，P<0.05.

隨著干預時間的延長，兩組戒酒人數比例均有所升高，隨訪第3，第6，第9和第12個月時，觀察組戒酒人數比例顯著高于同期對照組，均差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

而隨著時間的延長，觀察組和對照組痛風發作人次也都逐漸增多，其中對照組發作頻率較觀察組明顯增快，從第9和第12個月開始差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.7不良反應 在隨訪期間，兩組不良反應發生率均較少，其中觀察組出現頭昏2例和惡心1例，程度較輕，未影響治療；對照組出現皮疹和腹脹各1例，未作特殊處理。

3 討論

痛風是臨床中較為常見的一種疾病，即使采取規范化治療其尿酸的綜合管理仍然不理想[9]。一方面是患者對疾病間歇期的重視不夠，治療依從性差，另一方面與廣大醫務工作者自身對這類慢性疾病的長期管理意識差、對患者的宣教不夠，以及對血尿酸水平嚴格控制的認識不足有關[10]，因此需要對痛風患者采取行之有效的管理手段。而各種管理手段當中，慢病管理是其中重要的方式之一。

目前，有許多國家的臨床藥師參與到慢病管理的隊伍當中[11]。臨床藥師具有豐富的藥學專業知識，參與慢病管理有著特殊的優勢：可提高患者對疾病的認知和治療依從性，對于提高治療效果以及改善患者生活治療均有較大幫助。

國務院辦公廳于2017年印發《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》。規劃中明確提出開展慢性病防治全民教育及個性化健康干預。我院臨床藥師通過對痛風患者開展慢病管理工作，建立患者慢病管理檔案，加強疾病認識和用藥水平的同時，還注重對生活方式的改善，并提供降尿酸藥物相關的藥物服務，體現個體化藥學服務的特點。

本研究結果表明，通過臨床藥師對痛風患者為期1年的管理，觀察組在尿酸達標率、痛風復發率、用藥依從性、痛風相關知識的了解程度以及生活習慣的改善(主要是戒酒)方面均優于對照組。本研究也存在以下幾點不足：①本研究為單中心研究，樣本量較小；②隨訪時間較短，需進一步延長隨訪時間，以觀察遠期效果；③在生活方式改善方面，減輕體質量指數以及戒煙方面與對照組均差異無統計學意義，除應加強生活指導外，還需納入患者自我控制能力以及親屬的監督。

綜上所述，臨床藥師參與痛風慢病管理可以提高痛風的治療效果，增加患者對疾病的認識和了解，改善不良生活習慣以及提高生活質量，達到了緩解社會就醫壓力和降低醫療成本的作用。本研究可為臨床藥師融入臨床治療團隊，參與痛風慢病管理提供理論依據和實踐指導。