基于意愿支付法的慢病藥學服務價值評估*

肖桂榮，陳燕華，吳斌，徐珽

(1.四川大學華西醫院臨床藥學部，成都 610041；2.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610072)

慢性非傳染性疾病(簡稱慢病)主要包括高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、慢性腎功能不全、精神病、類風濕關節炎、貧血等。2013年第五次國家衛生服務調查≥15歲人口的慢病患病率為33.1%，較2008年上升9個百分點[1]。其健康損害嚴重，治療時間長，用藥復雜。藥師為作為基礎核心的慢病提供藥學服務，能提高患者對疾病的認識度和對治療的依從性，改善生活質量和生命指標[2-5]。量化藥學服務的價值是藥學專業化發展的必然要求與趨勢，早在1971年就有關于藥學服務的成本-效益、成本-效果研究[6]，2016年我國發布《中國藥學服務標準與收費專家共識》，呼吁盡快落實國家醫改文件中提出的增設藥事服務費[7]，然而很少有研究關注消費者對這些服務的支付意愿[8]。意愿支付(willingness to pay，WTP)法主要通過調查受訪者，假設他們愿意為一項確定的商品、服務或健康狀況的改善支付多少錢，可以幫助人們理解、評估市場不發達或未上市的商品。藥師仍以藥品調劑服務為主，以咨詢管理為主的專業藥學服務市場目前尚不發達，可用WTP作為衡量藥學服務經濟價值的工具，調研患者或消費者用貨幣來交換藥學服務或健康狀況改善的意愿。筆者對使用WTP評估慢病藥學服務價值的文獻進行分析。

1 資料與方法

以“willingness to pay”分別聯合“medication therapy management”“pharmacy service”“pharmacist service”“pharmaceutical care”及其對應的中文作為關鍵詞，檢索中國期刊全文數據庫、中國科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、PubMed、MEDLINE、Cochrane、International Pharmaceutical Abstracts有關WTP評估慢病藥學服務價值的文獻，檢測時間為建庫至2019年5月。排除涉及非慢病、僅有摘要的文獻。按照研究或發表時間，服務病種，藥學服務內容，研究樣本，人口學特征(年齡、文化、收入)，支付意愿等進行統計分析。

2 結果

2.1慢病藥學服務評估文獻情況 共納入13篇英文文獻[9-21]，見表1。來源于美國、澳大利亞、加拿大、韓國、保加利亞5個國家，反映出臨床藥學發展較好的國家或地區，藥師具備提供專業藥學服務的能力，患者才會考慮付費問題；涵蓋哮喘、糖尿病、高血壓病、慢性腎病、血脂及更年期管理，反映出公眾對慢病藥學服務的需求。研究樣本大小不一，部分研究報道問卷回收率在30%～40%[11-12，16]。大部分研究考慮受訪者的人口學特征，主要為年齡、教育水平、家庭收入。

2.2慢病藥學服務意愿支付水平 多采用郵寄或網絡問卷調研的形式進行，詢問受訪者為獲得特定單位的健康效果所愿意支付的金額。首先，描述藥學服務的內容、時長及次數；然后，采用支付卡格式(受訪者從一系列給定的價值數據中勾選最能代表其支付意愿的數值)或開放式(在詢問受訪者支付意愿時不加以任何數值限制，或僅給出區間)問題格式獲取受訪者的意愿支付值。如BLUMENSCHEIN等[15]首先描述糖尿病管理服務：首次45～60 min訪談，整理用藥史討論藥物治療方案，第2次25～35 min病情評估，生活、飲食指導，測量血糖、體質量，第3次30～45 min病情評估，測量糖化血紅蛋白、血糖、血壓、體質量；然后讓受訪者從給定的15，40，80美元三個選項中勾選支付意愿值，即為支付卡格式。而BARNER[13]讓受訪者自由寫出對糖尿病咨詢服務意愿支付的最大金額，即開放式問題格式。

問卷調查結果顯示，受訪者對藥學服務的態度和支付意愿不一，部分研究[9，12，16-17]顯示>3/4患者愿意為藥學服務付費，認為藥師應該承擔比藥品銷售更多的專業咨詢服務，也有研究[14-15，20]報道愿意付費的患者低于1/3；患者平均支付意愿從幾美元到幾十美元；預期健康狀況改善越多，意愿支付費用越高[12，16]；對首次藥學服務的意愿支付費用高于隨訪[12，14，16]。如BARNER等[12]報道受訪者對更年期及激素替代療法咨詢服務(每次30 min)，首次咨詢時若癥狀改善100%愿意支付(65.60±42.80)美元、改善50%愿意支付(42.07±30.27)美元，隨訪時若癥狀改善100%愿意支付(51.40±36.62)美元、改善50%愿意支付(33.68±26.60)美元。

3 討論

大量文獻證明藥學服務可改善患者的臨床、經濟、人文結果，但是很少有文獻關注消費者對這些服務的支付意愿，即用貨幣來交換藥學服務或健康改善的意愿。1973年HUFFMAN等[22]用意愿支付法研究患者對用藥管理記錄的支付意愿，假設每張處方支付0.25美元，96%調查者愿意為這項藥學服務付費。1975年SMITH等[23]調查1200例患者/消費者，1/3受訪者愿意為藥學信息服務付費。40多年來，研究人員一直采用WTP評估藥學服務的價值，研究也從籠統的藥學服務轉變為針對具體病種的藥學服務，尤其是慢病。EINARSON等[9]研究膽固醇檢測與咨詢服務，患者愿意為咨詢服務付費2.75美元；BLUMENSCHEIN等[10]研究哮喘管理服務，38%受訪者愿意付費，總體平均支付意愿8.97美元，隨后開展基于意愿支付法的高血壓病、糖尿病藥學服務價值評估。并開始關注患者人口學特征(年齡、文化、收入)對支付意愿的影響，BARNER等[11，13]對哮喘管理服務的研究顯示支付意愿與教育水平相關，對糖尿病咨詢服務的研究顯示支付意愿與年齡、家庭收入相關。

表1 13篇文獻的一般資料

研究結果可能存在偏倚。第一，多為郵寄方式回收自填問卷，相比面談難以向被調查者通俗易懂地解釋藥學服務的具體內容，且問卷回收率低，降低研究結果的可靠性，影響結果的通用性。第二，可能會高估受訪者的支付意愿水平，BLUMENSCHEIN等[10]對哮喘患者提供管理服務，設置3種價格：15，40和80美元，在假設組有38%受試者表示他們會按設置的價格購買服務，但實際只有12%患者購買服務。第三，關注藥學服務的提供者是誰，本研究主要由社區藥房提供，意愿支付水平普遍低于醫療機構，如文獻[24]報道醫療機構門診及住院患者糖尿病藥學服務支付意愿水平為(56.6±47.8)美元(假設能讓健康狀況改善50%)。未來的研究需遵循WTP研究的科學標準[24]，并繼續完善WTP研究方法，用恰當的措辭描述藥學服務的內容，推薦面談，以便更好地向受訪者解釋問題，提高問卷回收率，了解真實的支付意愿。

同時，還應重視受訪者不愿支付的原因。部分研究報道的支付意愿水平較低，CULBERTSON等[25]報道受訪者對藥物清單管理及咨詢服務支付意愿僅35%，FREEMAN等[20]報道受訪者對慢病藥物服務支付意愿僅32%，這些研究反映出藥學服務未被充分認可。未來的研究需關注患者不愿支付的原因，了解患者對服務內容、形式、頻次的要求，以期提出針對性的解決措施，滿足患者更高的藥學服務需求。與從其他途徑獲得的服務雷同，也是患者不愿購買的原因[20]，藥師需立足專業所長，針對特定的人群制定專業化的服務內容，建立結構化的服務模式，有效地施展才能，讓更多患者了解和認可慢病藥學服務的價值。有意思的是，加拿大一項研究顯示，曾經接受過治療藥物管理的患者更愿意支付費用[26]。

盡管部分研究文獻存在不足，但已能看出慢病藥學服務受到患者的重視，部分受訪者表現出“確定”或“絕對肯定”的支付意愿。了解患者對此類服務的支付意愿，有助于藥學服務行業健康發展，尤其是在取消藥品加成及探討設置藥事服務費的今天，站在政策制定者的角度思考這一問題更具意義。