腹腔鏡輔助下手術治療Ⅰ期子宮內膜癌患者的可行性分析

楊 俏 廖燕飛 李春玲

廣東省吳川市人民醫院婦科，廣東吳川 524500

子宮內膜癌是威脅女性生命安全的常見的惡性腫瘤，成為北美或歐洲地區高發性生殖道癌。流行病學調查，子宮內膜癌主要集中在50～59歲，總體轉移率為7.41%，Ⅰ期轉移率最低[1]。因內膜病理檢查簡單、準確，診斷難度小，多數患者在早期即可確診，及早治療可獲得較好預后[2]。手術是Ⅰ期子宮內膜癌的首選治療手段，開腹手術治療效果有大量資料證實，但手術創傷大、術中出血量多、術后恢復慢等，近期效果欠佳[3]。自腹腔鏡手術開始應用于婦科惡性腫瘤，諸多研究深入分析腹腔鏡在子宮內膜癌中的應用可行性[4]。本研究擬將Ⅰ期子宮內膜癌患者采取腹腔鏡手術處理，為臨床處理提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合醫學倫理委員會審批標準。回顧性分析我院2012年1月～2016年1月收治的Ⅰ期子宮內膜癌患者50例，按國際婦產科聯盟（FIGO）手術病理分期[5]為Ⅰ期；按手術途徑不同分為兩組，開腹組25例，年齡35～70歲，平均（53.2±5.7）歲；體質量45～75kg，平均（58.73±5.03）kg；病理分期：Ⅰa期17例，Ⅰb期8例；子宮內膜樣腺癌22例，漿液性乳頭狀癌1例，鱗狀細胞癌1例，子宮內膜乳頭狀腺癌1例；淺肌層19例，深肌層6例；腹腔鏡組25例，年齡33～72歲，平均（54.1±5.7）歲；體質量45～72kg，平均（59.31±5.15）kg；病理分期：Ⅰa期20例，Ⅰb期5例；子宮內膜樣腺癌23例，漿液性乳頭狀癌1例，子宮內膜乳頭狀腺癌1例；淺肌層21例，深肌層4例；兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準

納入標準：（1）術后病理分期為Ⅰ期；（2）患者既往未接受放放化療；（3）未合并其他惡性腫瘤；（4）無重大心肺疾病、腹部手術者；（5）可配合臨床醫療工作。排除標準：（1）伴有精神障礙性疾病、認知異常者；（2）子宮內膜癌晚期者；（3）伴卵巢腫物、子宮外轉移；（4）手術禁忌證。

1.3 手術方法

1.3.1 腹腔鏡組 腹腔鏡手術行子宮雙附件切除術及盆腔淋巴結切除術，器械設備：單極電鉤、雙極電凝鉗及超聲刀（強生公司生產），腹腔鏡設備（OLYMPUS生產）。患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，常規消毒處理后，常規四孔法，建立人工氣腹12～14mm Hg。置入腹腔鏡后探查腹腔狀況，全面檢查腹腔粘連、大網膜、腸管等多個腹腔臟器以及子宮、雙附近大小、形態。雙側輸卵管峽部以電凝處理，以免癌細胞脫落進入盆腹腔，0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔。舉宮器擺動，充分暴露子宮圓韌帶后，于距離宮角2cm處切斷，同時相同方法處理對側，左側卵巢漏斗韌帶暴露后，雙極電凝凝固后切斷，對側處理相同。打開膀胱折返腹膜及闊韌帶后，下推膀胱至宮頸外口，分離宮旁結締組織，暴露子宮動脈并雙極電凝切斷，雙側骶主韌帶切斷時靠近子宮頸處，超聲刀環切處理陰道穹隆，完整切除子宮及雙附近，陰道殘端及各穿刺孔縫合。盆腔淋巴結切除：術中快速病理檢查，切除淋巴，于骶前縱向打開腹膜，腹主動脈血管鞘切開后，切除淋巴脂肪組織及血管周圍淋巴組織。右側髂外動脈淋巴脂肪組織切除，注意保護生殖股神經。經髂外動靜脈前方、腹股溝下方，充分顯露右側髂內動脈，切除髂內動脈、閉孔窩內淋巴脂肪組織，注意保護閉孔神經。

1.3.2 開腹組 開腹手術患者氣管插管全身麻醉，行子宮雙附件切除術及盆腔淋巴結切除術，取仰臥位，于下腹正中部或左旁正中位置逐層切開皮下組織，手術具體步驟同腹腔鏡組，術畢逐層縫合切口，置入引流條，縫合陰道殘端。

1.4 觀察指標

（1）近期效果：手術相關指標、恢復相關時間及術后并發癥；（2）遠期效果：隨訪復查3年，統計其累計生存率及總復發率，兩組未發生失訪病例；（3）術前及術后12個月采用女性性功能量表（FSFI）[6]評估女性性功能，該量表有19個簡明條目，評分計0～3分，分值越低，性功能障礙明顯。

1.5 統計學方法

采用SPSS23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

腹腔鏡組手術時間長于開腹組，術中出血量少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組淋巴結切除數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（± s）

表1 兩組手術相關指標比較（± s）

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2.2 兩組術后恢復相關時間比較

腹腔鏡組術后恢復相關時間短于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后恢復相關時間比較（± s，d）

表2 兩組術后恢復相關時間比較（± s，d）

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2.3 兩組術后并發癥比較

腹腔鏡組術后1例尿潴留，1例陰道殘端出血，1例淋巴囊腫，發生率為12.0%；開腹組術后2例尿潴留，2例陰道殘端出血，1例泌尿系感染，2例腸梗阻，1例淋巴囊腫，1例非特異性感染，發生率36.0%，差異有統計學意義（χ2=3.947，P=0.047）。

2.4 兩組性功能評分比較

兩組術前性功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），腹腔鏡組術后性功能評分高于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后性功能FSFI評分比較（± s，分）

表3 兩組手術前后性功能FSFI評分比較（± s，分）

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2.5 兩組遠期效果比較

隨訪3年，腹腔鏡組總復發率為8.0%，累計生存率為96.0%；開腹組總復發率為12.0%，累計生存率為88.0%；差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組遠期效果比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術既往多應用于盆腔粘連、子宮肌瘤、輸卵管復通等良性婦科疾病，而惡性腫瘤屬于其禁忌證。而隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術適應證范圍日漸廣泛，使諸多醫師逐漸放棄開腹手術，首選腹腔鏡手術治療子宮內膜癌。Ⅰ期子宮內膜癌依然以手術為主，但術中是否需要行淋巴結清掃仍存在爭議性，有學者認為淋巴結切除并不能改善預后，不影響術后復發及總生存率[7]。但也有學者認為淋巴結切除能改善患者生存質量及生存期。黃玉秀等[8]研究表明術中行淋巴結切除術后5年總生存率87.0%高于未行淋巴結切除術的79.0%，復發率5.1%低于未行淋巴結切除術的18.0%（P＜0.05）。故肯定術中淋巴結切除術的作用，因手術方式是患者獲益的最大方式，也屬于一種治療手段。因此本研究患者無論是腹腔鏡手術或開腹手術，均行淋巴結切除術。

本研究結果，兩組淋巴結切除個數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而腹腔鏡組手術時間長于開腹組，術中出血量少于開腹組，術后恢復相關時間短于開腹組，并發癥發生率12.0%低于開腹組的36.0%（P＜0.05）。研究發現腹腔鏡手術近期效果優于開腹組，但因腹腔鏡手術操作較為復雜，或臨床醫師各種器械使用熟練度較低，則會相應延長手術時間。另外腹腔鏡手術視野開闊清晰，術中組織解剖結構容易分辨，超聲刀、雙極電凝在切除組織時能迅速止血，以此相應減少了術中出血量[9-11]。此外腹腔鏡手術創傷小、術中調整體位充分暴露術野，相對密閉的手術環境能減少手術操作對胃腸道的刺激，可使患者盡快離床，內環境保持相對穩定，減少術后疼痛，縮短住院時間[12]。王麗靜等[13]研究指出腹腔鏡組與開腹組術后并發癥發生率無明顯差異，但切口感染、術后腸梗阻、泌尿系感染等方面腹腔鏡手術更低。本研究腹腔鏡手術并發癥發生率低于開腹手術，可能是因我院臨床醫師掌握熟練的腹腔鏡技術、經驗豐富，減少不必要的手術創傷，相應降低術后并發癥發生率。

遠期效果：腹腔鏡組術后性功能評分高于開腹組（P＜0.05），隨訪3年，腹腔鏡組復發率8.0%，生存率96.0%；開腹組復發率為12.0%，生存率為88.0%；差異無統計學意義（P＞0.05）。研究發現，腹腔鏡手術能提高患者患者生存質量，因該結論屬于回顧性分析，證據性較低，但也為臨床術式選擇提供依據。術后復發率及總生存率方面，其結果與竇磊等[14]報道中復發率及總體生存率相一致。

但腹腔鏡手術仍存在一定爭議，如腹腔鏡手術氣腹建立是否會造成腫瘤細胞擴散，手術器械污染是否會造成穿刺孔腫瘤細胞種植等，仍需臨床進一步探索。另為了保證腹腔鏡的安全性，臨床醫師需熟練掌握腹腔鏡技術，術前全面評估，排除腹腔鏡手術禁忌證者，以此降低手術損傷及術后并發癥發生率[15]。

綜上所述，腹腔鏡手術治療Ⅰ期子宮內膜癌近期效果優于開腹手術，且遠期效果與開腹手術無明顯差異，并發癥少，安全性明顯，可行性高，不失為一種安全、有效的治療手段。