直腸內推移瓣在高位肛瘺治療中的臨床應用

李鎮偉

廣東省普寧華僑醫院普通外科，廣東普寧 515300

肛瘺是由于肛竇炎等肛管感染導致肌間及皮下竇道形成，是肛周感染的慢性期，高位肛瘺是其復雜類型，其內口位置較高，而且竇道的走形復雜，肛門括約肌上、括約肌間均有可能形成竇道，并在肛周皮膚形成竇道外口[1]。導致腸內容物及氣體從竇口排出，甚至伴發反復的竇道急性感染等急性癥狀，嚴重影響患者的生活質量[2]。高位肛瘺臨床多采取掛線療法，但治療周期長，痛苦大[3]，臨床效果不甚理想，肛瘺復發的情況也較為常見，直腸內推移瓣能夠通過組織瓣對肛瘺的內口進行修復封閉，促進肛瘺的愈合[4]。本院近年來對高位肛瘺采用內推移組織瓣進行治療，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2019年4月普寧市華僑醫院肛腸外科416例肛瘺患者，其中男264例，女152例，年齡25～71歲，平均（48.1±8.7）歲，納入標準：（1）患者診斷符合《肛腸病學》中高位肛瘺診斷標準；（2）肛瘺未經外科手術治療；（3）患者對研究內容知情同意。排除標準：（1）合并膿腫、痔等肛門周圍疾病或肛管畸形者；（2）合并凝血功能障礙；（3）心、肺等臟器嚴重功能障礙不能耐受手術或麻醉者；患者入選后按照隨機數字表法分為觀察組208例和對照組208例，對照組中男127例，女81例，年齡27～71歲，平均（47.8±8.6）歲，病程1～6年，病程（3.7±1.2）年，觀察組男125例，女83例，年齡25～70歲，平均（48.3±8.8）歲，病程1～8年，平均（3.8±1.3）年，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，患者均對研究內容知情同意。研究內容經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

兩組患者均進行手術治療，對照組采用掛線法，觀察組采用直腸內推移瓣修補，術前常規腸道準備，手術中均采用低位腰麻下進行，對照組患者麻醉成功后采用截石位，肛診后擴肛，探查肛管及竇道位置、走行及竇口分布情況，首先采用探針對竇道進行探查，探查內口不明確者采用亞甲藍示蹤法，在肛管內塞入紗布條至直腸深度，在竇道外口注入亞甲藍溶液（江蘇濟川藥業集團有限公司，H32024827），然后抽出紗布，觀察紗布染色情況，依據染色位置的深度、方位判斷內口的位置，如仍不能顯示內口，可采用硬質探針探查竇道，在肛管內用手引導探針，依據指診竇道的大致走形探查內口，探查內口，適當搔刮竇道。復雜肛瘺則將各個瘺管同主瘺管間切開，清除炎性組織，然后在瘺管內置入橡皮條，繞過竇道外側肛管組織，收緊后結扎，然后每3天查看橡皮條松緊度，如發現橡皮條松弛，則適度收緊，但避免橡皮條收的過緊，對組織產生過度切割。觀察組患者采用直腸內推移瓣修補術治療，首先探查竇道及內口位置，確定內口位置口依據內口位置、大小設計直腸內推移瓣[5-6]，確保推移瓣的基底和頂部比例為2：1，同時推移瓣推移后能夠覆蓋竇道內口，推移瓣深度至環形肌層，游離推移瓣后推移至竇道內口，間斷縫合封閉竇道內口，推移瓣轉移區組織缺損間斷縫合，如竇道較寬大者可適當放置引流，組織生長后其自然脫出。

1.3 術后治療

術后均采用抗菌藥預防感染，每日1/5000高錳酸鉀（山東明仁福瑞達制藥股份有限公司，H20063383）坐浴，定期檢查引流及橡皮筋情況，疼痛較重者給予口服止痛藥物。

1.4 評價標準

1.4.1 臨床療效 臨床療效依據相文獻制定[7-8]，在術后3個月對患者進行評價，痊愈：臨床癥狀及體征消失，竇道完全愈合。顯效：臨床癥狀消，竇道內口愈合，竇道基本消失。有效：臨床癥狀及體征減輕，竇道內口及外口仍存在。無效：臨床癥狀無減輕，竇道較前無明顯變化或出現新的竇道。臨床有效率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。1.4.2 肛管測壓 肛管測壓在術前及術后半個月、1個月及術后3個月進行，采用ZGJ-D3型直腸測壓儀（上海涵飛醫療器械有限公司）進行檢測[9]，分別測量肛管舒張壓、肛管靜息壓及肛管收縮壓。

1.4.3 肛門功能評分 肛門功能評分在術前及術后半個月、1個月及術后3個月進行，肛門功能評分依據Wexner標準進行[10]，包括6個因子，包括大便性質、排便失禁情況及生活方式改變等，每個因子0～4級評分，總分24分，各個因子累積得分，得分越高表示肛門功能越差。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間及重復測量資料采用方差分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較

觀察組手術時間及術中出血量均多于對照組（P＜0.05），術后肛瘺愈合時間要短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中及術后恢復情況比較（± s）

表1 兩組患者術中及術后恢復情況比較（± s）

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2.2 兩組患者臨床療效比較

術后3個月評價臨床療效，觀察組臨床有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床有效率比較

2.3 兩組患者肛管壓力變化

兩組患者術前肛管舒張壓、肛管收縮壓及肛管靜息壓力差異無統計學意義（P＞0.05），術后半個月兩組肛管舒張壓、肛管收縮壓及肛管靜息壓力均較術前降低（P＜0.05），術后1個月對照組肛管舒張壓、肛管收縮壓及肛管靜息壓力仍低于術前（P＜0.05），術后半個月、術后1個月及術后3個月觀察組肛管舒張壓、肛管收縮壓及肛管靜息壓力均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術后肛門功能變化比較

兩組患者術前Wexner評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后半個月、術后1個月及術后3個月觀察組Wexner評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

肛瘺是肛周感染的慢性階段，由于存在內部竇口，導致糞便、腸液等反復污染竇道，引起竇道內慢性炎癥反應，往往難以愈合，引起臨床癥狀的反復發作，如竇口滲液，肛周瘙癢、竇道排氣等，對患者的生活影響較大，引起生活質量的降低[11-12]，甚至導致心理問題。肛瘺依據內口的位置可分為高位及低位肛瘺，高位肛瘺由于竇道跨過肛門外括約肌深部，瘺口的位置較高。而且竇道走形也往往較為復雜，如單個內口多個外口，或單個外口多個內口，多個竇道并行等。肛瘺的臨床治療方法較多，如手術及藥物熏洗等[13-14]，但手術仍然是目前治療肛瘺的主要形式，但臨床效果仍不滿意，而高位肛瘺更是治療的難點之一。

表3 兩組患者手術前后肛管壓力比較（± s，mm Hg）

表3 兩組患者手術前后肛管壓力比較（± s，mm Hg）

注：與術前比較，aP＜0.05，與對照組同時間點比較，bP＜0.05

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表4 兩組患者手術前后肛門功能Wexner評分比較（± s，分）

表4 兩組患者手術前后肛門功能Wexner評分比較（± s，分）

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高位肛瘺的手術目前以掛線療法為主，在竇道內掛線后收緊，然后通過掛線的切割力慢慢切割竇道，形成瘢痕愈合。但其在治療過程中疼痛較重，而且治療周期長，而且掛線切割過程也要切斷肛門括約肌，甚至影響肛門功能[15]，存在導致肛門失禁的風險。切割創面面積較大，形成瘢痕組織較多，也存在并發肛門狹窄的風險。糞便等通過內口對竇道污染是引起肛瘺反復發作的原因，尤其是高位肛瘺，內口位置高，壓力大，糞便及腸內容物更容易進入竇道[16]，因此在治療時能夠采用合適的組織對內口進行封閉，并且恢復局部的黏膜組織，增加其對糞便等感染源的抵御能力是理想的治療方法[17-18]。

直腸內推移瓣通過切取轉移瘺口周圍的直腸黏膜、黏膜下組織及部分肌層組織形成，組織瓣血運豐富，活力較好。能夠對內口進行閉合，而且維持活力，閉合后內口部位有黏膜組織存在，與周圍組織的相差不大，對細菌的抵御能力增強，能夠避免腸道內污染物對竇道的反復污染，存進竇道的愈合[19-20]。在對兩種治療方法的觀察發現，觀察組臨床治療效果及竇道的愈合時間要明顯優于對照組，但在術中出血及手術時間要多于對照組，與手術相對復雜及直腸局部血流豐富有關。術后對肛門功能及肛管壓力觀察發現，觀察組患者術后直腸功能要優于對照組，術后半個月、1個月及3個月肛門Wexner評分均低于對照組，說明肛門失禁的風險要明顯低于對照組。肛管測壓結果顯示，觀察組患者肛管壓力受到的影響更小，術后半個月、術后1個月及術后3個月肛管靜息壓力、肛管收縮壓及肛管舒張壓均要高于對照組，說明直腸內推移瓣治療高位肛瘺，對肛門功能的影響更小，恢復更快。

綜上所述，直腸推移瓣治療高位肛瘺對肛門的影響下，恢復快，竇道愈合率高，臨床效果較好，適宜于具備條件的醫院在高位肛瘺的治療中應用。