神經刺激儀引導下腋路聯合肌間溝臂叢神經阻滯在前臂手術患者中的應用效果

黃俊明 陸慶鵬

廣東省東莞市鳳崗醫院麻醉科，廣東東莞 523690

前臂前區的皮膚較薄且移動度大，在外界因素影響下容易受損，另外肢體嚴重感染、動脈硬化、動脈血栓形成均可能導致肢體供血不足，引起前臂壞死，因此需要進行手術治療。麻醉是大部分手術中不可或缺的重要步驟[1]，臂叢神經阻滯相較于全身麻醉而言，應用在上肢手術中更具安全性，對患者的機體生理功能以及呼吸循環系統影響小[2-3]，但是在臂叢神經阻滯中存在操作定位不準確等問題，且麻醉人員操作水平、患者配合程度亦會對臂叢神經阻滯的效果產生影響，限制了其在臨床上的應用，而通過使用神經刺激儀可將上述問題解決，因此本研究對神經刺激儀引導下腋路聯合肌間溝臂叢神經阻滯的效果進行分析，旨在提高麻醉效果，特選取2018年10月～2019年5月本院接收的60例前臂手術患者開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年10月～2019年5月接收的前臂手術患者中選取60例開展本研究，采用信封法隨機分為兩組（對照組、觀察組）。該研究已經過醫院醫學倫理委員會批準，參與研究者均對本研究內容知情。

納入標準：（1）所有患者均擇期進行單側前臂手術，均符合手術適應證：手法復位失敗或再次移位者、多段骨折移位嚴重者、開放性骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或畸形愈合功能不良者；（2）所有患者的臂叢神經良好，無功能性損傷情況發生；（3）可順利觸及到患者的腋動脈；（4）所有患者的病歷資料、隨訪資料完整。

排除標準：（1）存在臂叢神經組織系統或局部病變的患者；（2）存在血液系統疾病、惡性腫瘤的患者；（3）患有精神疾病的患者；（4）對相關藥物存在過敏反應的患者；（5）處于妊娠期、哺乳期的患者。

對照組患者共30例，男18例，女12例；年齡32～68歲，平均（48.9±5.5）歲。美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。觀察組患者共30例，男17例，女13例；年齡33～70歲，平均（48.9±5.6）歲。ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級20例。兩組一般資料進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組術前均禁飲禁食8h，進入到手術室后，連接飛利浦GS20多參數便攜式心電監護儀[春妙（上海）醫療器械有限公司，藥（械）準字：164165489]，建立靜脈通道，進行常規消毒鋪巾，同時連接德國貝朗HNS12神經刺激儀[南京利艾成貿易有限公司，藥（械）準字：國械注進20153211252]，正極、負極分別與患者皮膚、絕緣針相連接，頻率為1.0Hz，起始電流強度為1.0mA。

對照組方法：多點腋路臂叢神經阻滯指導患者取仰臥位。將患側上肢平放在手術臺上，保持肩外展90°、肘彎曲90°的姿勢，確定腋動脈搏最強點，于神經刺激儀引導下尋找到正中神經、尺神經、橈神經，進行多點腋路臂叢神經阻滯，引導刺激電流起始為1mA，相應肌群收縮后，對阻滯的神經進行明確，調整引導刺激電流為0.4mA，若是仍存在反射情況，予以0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137，生產批號：2018-8-14）40mL進行多點腋路臂叢神經阻滯。

觀察組方法：神經刺激儀引導下腋路聯合肌間溝臂叢神經阻滯。仰臥位，將患者的頭部向非阻滯一側偏轉，在環狀軟骨水平中斜角肌肌間溝處進針，在出現異感后停止，回抽無血液或腦脊液，則予以羅哌卡因（0.25%）15mL靜脈注射，完成肌間溝臂叢神經阻滯。之后進行腋路臂叢神經阻滯，將患者的頭部偏向對側，將患者上肢前臂擺放呈敬禮狀，將腋窩充分暴露，使用7號注射針頭刺入腋動脈搏動兩側，穿刺成功后，予以羅哌卡因（0.25%）25mL靜脈注射。

1.3 評價指標及判定標準

對兩組前臂手術患者的麻醉效果進行評估，判定標準[4]，優：患者圍術期未感受到疼痛或存在輕微疼痛；良：出現可以忍受的疼痛；差：存在難以忍受的劇烈疼痛感。麻醉優良率=優的比例+良的比例。

觀察兩組前臂手術患者的阻滯情況，包括臂叢神經阻滯時間、手術等待時間、鎮痛時間，比較首次阻滯成功率及二次阻滯成功率。

比較兩組的感覺阻滯和運動阻滯評分[5]，感覺阻滯評分標準：0分表示完全失去感覺；1分為部分感覺失去，痛覺已完全喪失；2分為感覺正常，已完全喪失痛覺；3分為痛覺、感覺均正常。運動阻滯評分標準：0分為完全癱瘓；1分為接近完全癱瘓；2分為機體活動受限嚴重；3分為部分機體活動受限；4分為肌力減退嚴重；5分為肌力稍有減退；6分為肌力正常。

對兩組前臂手術患者的并發癥（穿刺點出血、血管或神經損傷、血腫）發生情況進行統計。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組前臂手術患者的麻醉優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組阻滯情況比較

觀察組前臂手術患者的臂叢神經阻滯時間、手術等待時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組鎮痛時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表4 兩組感覺與運動阻滯評分比較（n=30，± s，分）

表4 兩組感覺與運動阻滯評分比較（n=30，± s，分）

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表5 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

表2 兩組阻滯情況比較（ ± s，min）

表2 兩組阻滯情況比較（ ± s，min）

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2.3 兩組患者阻滯成功率比較

觀察組前臂手術患者的首次阻滯成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組的二次阻滯成功率進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組阻滯成功率比較[n（%）]

2.4 兩組感覺與運動阻滯評分比較

觀察組正中神經、尺神經、橈神經的感覺阻滯評分與運動阻滯評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組并發癥發生情況比較

兩組的并發癥發生率進行比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

近年來隨著交通行業的快速發展以及人們生活的豐富，上肢疾病的發生率也在持續升高。前臂手術是上肢手術中的常見類型，術中多需要進行麻醉，選擇安全、高效的麻醉方式對于手術效果的提高十分關鍵。

臂叢神經阻滯是上肢前臂手術中的傳統麻醉方法[6-7]，具有一定的技術難度，在麻醉中不利于準確定位，尤其是在精神緊張、肥胖的患者中，容易降低麻醉滿意度和增加并發癥發生風險[8]，因此臨床中多采用神經刺激儀聯合臂叢神經阻滯，有助于一次性穿刺成功率以及阻滯完善率的提高[9]，可促進阻滯操作時間的縮短，避免反復穿刺[10]，患者的接受度更高。

本研究數據顯示，觀察組的麻醉效果以及阻滯效果均高于對照組，具有較高的阻滯成功率，感覺阻滯評分與運動阻滯評分比對照組高，與對照組數據進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05），充分說明了神經刺激儀引導下腋路聯合肌間溝臂叢神經阻滯更具優勢。曹暉等[11]研究表明，觀察組的麻醉優良率為95.0%，高于對照組的80.0%，與本研究所得數據相近，表明了該麻醉阻滯具有較高的臨床應用價值，證明本研究結論真實可靠。分析麻醉效果顯著的原因在于，臂叢神經的解剖結構包括上、中、下干三個部位，肌間溝部位的神經阻滯對于臂叢上、中干具有較好的阻滯效果[12]，尺神經以下干為主，因此肌間溝臂叢神經阻滯存在尺神經阻滯起效慢、阻滯不完善的情況；腋路臂叢神經阻滯在神經刺激儀的引導下可提高穿刺成功率，進而促進麻醉效果的提高。在神經刺激儀的引導下，腋路聯合肌間溝臂叢神經阻滯能夠準確定位穿刺點和神經數目，應用在情緒不佳、不合作、肥胖患者中亦可取得較好的麻醉效果，從而降低并發癥發生率；另外神經刺激儀穿刺針可有效避免血管、神經損傷等情況的發生[13-14]。羅哌卡因為純左旋體長效酰胺類局麻藥，具有麻醉、鎮痛的雙重作用，同多點腋路臂叢神經阻滯相比，其應用在神經刺激儀引導下腋路聯合肌間溝臂叢神經阻滯的用量不會增加，可使單一部位的用藥量減少[15]，從而降低局部麻醉藥的不良反應發生率，減輕麻醉風險。本研究中，觀察組正中神經、尺神經、橈神經的感覺阻滯評分均更高，說明雙路臂叢神經阻滯在神經刺激儀引導下準確找到神經，進而可提升阻滯效果及成功率。臨床在實際操作過程中應注意以下幾點：術者需熟悉掌握神經解剖特點以及神經刺激儀引導進針法，提高穿刺成功率，避免影響患者情緒、依從性，在進行定位時注意安撫患者的情緒，以促進操作時間的縮短，最終達到提升有效性和安全性的目的。

總而言之，神經刺激儀引導下腋路聯合肌間溝臂叢神經阻滯可使前臂手術的麻醉效果及阻滯效果提升，減少并發癥的發生。