不同麻醉方式在老年患者腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的價(jià)值分析

鐘藝平 袁文強(qiáng)

廣東省龍川縣中醫(yī)院麻醉科，廣東龍川 517300

腹股溝疝在老年人中高發(fā)，老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其年齡高、合并癥多等情況而風(fēng)險(xiǎn)增加，選擇適合的麻醉方式是臨床需要解決的重要問(wèn)題。有研究顯示60%的疝氣手術(shù)可在局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行[1]，但單純的局部浸潤(rùn)麻醉常有鎮(zhèn)痛不完善、引起迷走神經(jīng)反射情況，對(duì)老年患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯的麻醉方式逐漸被臨床醫(yī)生所接受[3]，但臨床上應(yīng)用于老年人的相關(guān)研究仍較少，我院開(kāi)展超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯復(fù)合局部浸潤(rùn)麻醉進(jìn)行老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5～12月于我院普外科治療的55例行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)且年齡＞60歲的老年患者為研究對(duì)象，全部患者及家屬均了解本次研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書后自愿入組參加研究。本研究經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，上報(bào)相關(guān)部門備案。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組26例，對(duì)照組29例，實(shí)驗(yàn)組男12例，女14例，平均年齡（66.1±14.8）歲，平均體重（67.7±12.3）kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)[4]Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)1例；對(duì)照組男14例，女15例，平均年齡（64.7±16.9）歲，平均體重（71.1±11.1）kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)3例。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組將1%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，H11022295）20mL、腎上腺素（天津金耀藥業(yè)有限公司，H12020526）1滴、0.375%布比卡因（山東華魯制藥有限公司，H37022106）20mL混合，逐層浸潤(rùn)麻醉。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上利用超聲顯示出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)即位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的兩個(gè)橢圓形結(jié)構(gòu)，穿刺點(diǎn)消毒后，將穿刺針平行超聲探頭長(zhǎng)軸方向進(jìn)針，達(dá)到髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)周圍位置，回抽無(wú)血，即向此處注射15～20mL利多卡因與羅哌卡因的混合麻醉藥物。若切皮前仍有痛覺(jué)，可繼續(xù)追加麻醉藥物或應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果判斷 優(yōu)：手術(shù)時(shí)完全無(wú)痛；良：輕微疼痛，需追加麻醉藥或應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥；差：疼痛劇烈，追加麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥物無(wú)效，需改為全麻完成手術(shù)[5]，有效率＝（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 麻醉時(shí)間 起效時(shí)間：從麻醉藥注射結(jié)束開(kāi)始，每2分鐘針刺測(cè)定統(tǒng)計(jì)，直至痛覺(jué)消失。持續(xù)時(shí)間：從麻藥注射結(jié)束至手術(shù)后傷口完全恢復(fù)知覺(jué)或感覺(jué)疼痛的時(shí)間。

1.3.3 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6]采用疼痛可視化視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，將評(píng)分尺交由患者進(jìn)行評(píng)估，范圍為0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表疼痛程度最劇烈，記錄切皮時(shí)、牽拉疝囊時(shí)、縫皮時(shí)的VAS。

1.3.4 血流動(dòng)力學(xué) 觀察兩組患者術(shù)中心率、收縮壓、血氧飽和度（Blood oxygen saturation，SPO2）變化，并記錄切皮時(shí)、牽拉疝囊時(shí)、縫皮時(shí)的心率、收縮壓、SPO2。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組血腫、誤入血管、異常阻滯、術(shù)后感覺(jué)異常的發(fā)生情況[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)進(jìn)行本研究的結(jié)果進(jìn)行分析，麻醉起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、VAS、心率、收縮壓、SPO2為計(jì)量資料用（±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；麻醉效果、并發(fā)癥情況為計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

實(shí)驗(yàn)組治療有效率（100.00%）顯著高于對(duì)照組（82.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者麻醉時(shí)間、VAS比較

實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組疝囊牽拉時(shí)VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者麻醉時(shí)間、VAS比較（± s）

表2 兩組患者麻醉時(shí)間、VAS比較（± s）

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表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

?

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

實(shí)驗(yàn)組疝囊牽拉時(shí)切皮、疝囊牽拉、縫皮時(shí)的心率、收縮壓、SPO2顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組并發(fā)癥出現(xiàn)的情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

老年人因腹壁薄弱、韌帶松弛等原因，腹股溝疝的發(fā)病率顯著增高[8]，但老年患者常伴有冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等疾病，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)麻醉手術(shù)的耐受力相對(duì)較差，較易出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及老年患者生命[9]。臨床上腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)常用的麻醉方式較多[10]，隨著超聲技術(shù)的成熟，髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯麻醉方式成功率較前增加，髂腹股溝神經(jīng)即及腹下神經(jīng)是腰叢神經(jīng)的主要分支，走行于腹股溝區(qū)內(nèi)，髂腹股溝神經(jīng)皮支支配腹股溝和陰囊前部皮膚，肌支支配腹壁肌；髂腹下神經(jīng)皮支支配臀外側(cè)、腹股溝及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌。通過(guò)髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合切口局部浸潤(rùn)麻醉可順利進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)。

本研究對(duì)比了單純局部浸潤(rùn)麻醉與超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉兩種麻醉方式的效果，結(jié)果顯示進(jìn)行聯(lián)合麻醉可以顯著提高麻醉效果的優(yōu)良率，分析原因是由于髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)直接支配腹股溝區(qū)域皮膚痛覺(jué)感受器，在超聲引導(dǎo)下髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉藥對(duì)深部疝囊牽拉的刺激，同時(shí)聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉可以輔助抑制淺表皮膚的痛覺(jué)感受器[11]，以達(dá)到減輕手術(shù)操作各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)疼痛的目的。而單純局部浸潤(rùn)麻醉并不能完全緩解手術(shù)操作當(dāng)中的內(nèi)臟牽拉痛[12]，常需要補(bǔ)充麻醉藥或者靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物。本研究還顯示髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉可顯著縮短麻醉起效時(shí)間、延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間，這是由于通過(guò)超聲波定位，可清楚顯示腹壁肌層、筋膜層及其間隙[13]，可準(zhǔn)確定位到髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，局麻藥可在肌筋膜間隙逐漸均勻擴(kuò)散，可以迅速發(fā)揮神經(jīng)阻滯效果[14]，縮短麻醉起效時(shí)間，并可以延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間。而且本研究還詳細(xì)記錄了手術(shù)過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)果顯示髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉的患者在手術(shù)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，心率增快、血壓下降、血氧飽和度下降的情況較對(duì)照組減少，一般狀況更加穩(wěn)定，與楊寧等[15]的研究結(jié)論一致。同時(shí)本研究顯示兩種麻醉方式的并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著差異，提示超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉安全有效，并不會(huì)增加出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髂腹股溝-髂腹下神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉是老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)安全有效的麻醉方式，值得臨床推廣應(yīng)用。