四逆散加減治療嶺南地區(qū)皮膚病伴肝郁脾虛證患者的臨床研究

王劍鋒

廣東省清遠(yuǎn)市中醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 511500

大多數(shù)嶺南地區(qū)皮膚病患者從疾病的中期開(kāi)始，會(huì)出現(xiàn)肝郁脾虛的癥狀，從臨床觀察看來(lái)，是由于患者病情綿長(zhǎng)難治、身心負(fù)擔(dān)加重，對(duì)心理和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，從而影響疾病的治療效果，甚至導(dǎo)致病情加重[1-3]。我科在長(zhǎng)期臨床觀察的基礎(chǔ)上，以“和”為指導(dǎo)思想，以四逆散化裁，去枳實(shí)。加枳殼、陳皮、山楂、 黃芩和靈芝，從肝脾論治療皮膚病伴肝郁脾虛證，觀察患者的療效，目的在于減輕皮膚病患者肝郁脾虛的癥狀，避免長(zhǎng)期皮膚病患者因心理因素及緊張情緒導(dǎo)致病情加重，旨在為治療原有皮膚病伴有肝郁脾虛證患者尋求一種療效確切、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的方案，提高患者生活質(zhì)量，本研究選取2017年7月～2018年7月在本院皮膚科門診及住院部就診的皮膚病伴肝郁脾虛證患者60例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年7月在本院皮膚科門診及住院部就診的皮膚病伴肝郁脾虛證患者60例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）可能影響肝郁脾虛證或者藥物療效評(píng)價(jià)的各種疾病（如合并有各種嚴(yán)重的慢性疾病）。（2）年齡18歲以下或65歲以上，妊娠或哺乳期婦女，對(duì)本藥過(guò)敏者。（3）合并有心血管系統(tǒng)、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)原發(fā)性疾病，精神病患者。（4）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者[4-6]。觀察組患者年齡23～51歲，平均（42.0±2.7）歲，其中男10例，女20例，發(fā)病時(shí)間 1～7年，平均（5.64±0.37） 年。對(duì)照組患者年齡24～56歲，平均（44.6±3.4）歲，其中男17例，女13例，發(fā)病時(shí)間 1～8 年，平均（5.14±0.34）年。兩組患者的基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n（%）]

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證，肝郁證：胸脅或少腹脹滿竄痛；噯氣頻繁，或有泛吐酸水；煩躁易怒，多夢(mèng)，口苦咽干，或咽部有物梗阻感；舌邊尖稍紅，舌苔微黃；脈弦。脾虛證：神疲懶言，體倦乏力；胃納減少或食欲差：脘腹隱痛；食后腹脹，或下午腹脹加重；大便溏而不爽或時(shí)溏時(shí)干；舌質(zhì)淡、舌體稍胖或有齒痕。肝郁脾虛Ⅰ證，指以肝郁為主脾虛為次者。凡具有肝郁見(jiàn)癥4個(gè)以上，脾虛見(jiàn)癥2個(gè)以上者，即可診斷。肝郁脾虛Ⅱ證，指以脾虛為主，肝郁為次者。凡具有脾虛見(jiàn)癥4個(gè)以上，肝郁見(jiàn)癥2個(gè)以上者，即可診斷[7-9]。肝郁脾虛Ⅲ證，指肝郁與脾虛基本相等者。凡具有脾虛見(jiàn)癥3個(gè)（舌象為必備）以上，肝郁見(jiàn)癥3個(gè)以上者，即可診斷。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，每次給予匹維溴銨（ Abbott Prod- ucts SAS， H20120127） 50mg/次，每日 3 次。進(jìn)餐時(shí)服用，治療6周。加味四逆散加減組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行加味四逆散加減治療。方劑組成：柴胡10g，黃芩10g，枳殼10g，白芍10g,靈芝10g，陳皮10g,山楂10g，甘草10g，每天1劑分早晚兩次飯后服用，兩組患者均接受兩周的治療，停藥1周后復(fù)查并觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）臨床治愈：肝郁脾虛的證候消失，其他有關(guān)檢查基本上達(dá)到正常。顯效：肝郁脾虛證候減輕2個(gè)“+”號(hào)以上，其他有關(guān)檢查明顯好轉(zhuǎn)。有效：肝郁脾虛證候減輕1個(gè)“+”號(hào)以上，其他有關(guān)檢查有好轉(zhuǎn)者。無(wú)效：肝郁脾虛證候減輕不及1個(gè)“+”號(hào)，其他有關(guān)檢查無(wú)好轉(zhuǎn)者[10-13]。（2）觀察患者服用藥物后有無(wú)如輕微惡心、頭暈、乏力等不良反應(yīng)，比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療結(jié)束后，觀察組最終的治療有效率為90.00%，對(duì)照組的僅為63.33%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

典型的心身性皮膚病是由精神及心理因素引起的皮膚病，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中精神及心理因素起著主要作用。心身性皮膚病包括了神經(jīng)性皮炎、瘙癢癥、銀屑病、痤瘡等多病種，患者往往隨著特殊生活事件的平穩(wěn)，精神心理狀態(tài)的改善，病情逐漸恢復(fù)。除去明確由病毒或感染引起的皮膚病，大多數(shù)皮膚病患者發(fā)病與心身有關(guān)。隨著社會(huì)的發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)的改變及心理壓力的加重，其發(fā)病率將有上升趨勢(shì)。從目前的認(rèn)識(shí)來(lái)看，該類病發(fā)病機(jī)制主要是下丘腦-垂體-腎上腺軸接受焦慮情緒的刺激后，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌旺盛，腎上腺產(chǎn)生入血的硫酸脫氫表雄酮、游離睪酮等合成加速而調(diào)節(jié)皮脂生成，促使皮損加重。因此，積極探討其有效的治療方法意義重大，由于疾病的復(fù)雜性，單純依靠心理療法治療心身性皮膚病顯然是不夠的。從中醫(yī)角度來(lái)看，肝血虧虛，易使肝氣郁滯，而發(fā)生情志病變，肝臟疏泄功能失常，無(wú)以疏泄脾土，則脾胃運(yùn)化失調(diào)，水液不化，若脾胃受損，不能輸布精微濡養(yǎng)肝臟，則致肝臟疏泄失常而發(fā)生病變，氣機(jī)不暢，容易導(dǎo)致氣滯血瘀、氣滯水停等病變。血瘀痰濁水濕上犯于頭面、胸背，阻滯經(jīng)絡(luò)，則病發(fā)回。由此可見(jiàn)，心身性皮膚病應(yīng)從“肝”“脾”論治。目前，治療心身性皮膚病的治療手段主要是通過(guò)心理治療，進(jìn)行心理談話，啟發(fā)患者把壓抑在“潛意識(shí)”里的心理矛盾自由地表達(dá)出來(lái)。把全部想法、經(jīng)歷和發(fā)病的真實(shí)經(jīng)過(guò)告訴醫(yī)生，醫(yī)生幫助患者進(jìn)行分析、疏導(dǎo)和指導(dǎo)，減輕或消除患者心理負(fù)擔(dān)和幫助其樹立正確對(duì)待疾病的態(tài)度，從而達(dá)到治愈疾病的目的。國(guó)外文獻(xiàn)有關(guān)于采用皮膚科與精神科聯(lián)合用藥治療心身性皮膚病的報(bào)道，該治療方法雖有療效，但是耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，病情易反復(fù)，患者經(jīng)濟(jì)難以承受，故給臨床治療帶來(lái)困難[14]。從中醫(yī)角度看來(lái)，中醫(yī)學(xué)中無(wú)心身性皮膚病這病名，其診斷和辨證論治僅可參照“郁證”進(jìn)行，目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范、公認(rèn)的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，故治療無(wú)統(tǒng)規(guī)范。筆者認(rèn)為其主要病機(jī)是肝郁脾虛所致。有關(guān)本病治療的中醫(yī)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。四逆散最早來(lái)源于東漢張仲景的《傷寒論》：“少陰病，四逆……或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，其中的4味藥物組成為：柴胡、芍藥、枳實(shí)和甘草，有調(diào)理肝脾、調(diào)和氣血之功。通過(guò)文獻(xiàn)查閱，多用四逆散加減治療肝郁脾虛諸證，差異均有顯著性意義[15]。由此可見(jiàn)，臨床上常用四逆散加減治療肝郁脾虛型疾病，方解：柴胡疏肝解郁，黃芩清肝膽郁熱，枳殼破氣散結(jié)、疏暢氣機(jī)，合用而能調(diào)氣解郁；白芍、靈芝養(yǎng)肝柔肝，防柴胡、黃芩和枳殼疏泄清熱太過(guò)，佐以陳皮健脾化痰祛濕。山楂化食導(dǎo)滯運(yùn)脾，甘草甘溫益氣，調(diào)和諸藥。諸藥相配，使邪氣郁解，氣血調(diào)暢，致肝郁脾虛諸得以化解。本研究觀察組最終的治療有效率為90.00%，對(duì)照組僅為63.33%，因此認(rèn)為四逆散加減湯能夠?yàn)槠つw病伴肝郁脾虛證患者帶來(lái)更好的治療療效。現(xiàn)代藥理研究表明，方中君藥柴胡主要化學(xué)成分是柴胡皂苷，有鎮(zhèn)痛、退熱、抗肝損傷等藥理作用，芍藥主要化學(xué)成分是芍藥甙，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙等的藥理作用，柴、芍配伍后均可抑制胃腸推進(jìn)功能，解痙鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)。柴胡、芍藥不同配比能顯著降低血清中ALT、AST、TP、ALB含量：其中以柴胡、白芍藥1∶2的效果最明顯。文獻(xiàn)查閱表明，四逆散具有抗?jié)儭⒃鰪?qiáng)胃腸推進(jìn)功能、增強(qiáng)免疫功能等的藥理作用。配以調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、利膽排石的黃芩、枳殼；促進(jìn)分解消化、保護(hù)肝功的山楂、陳皮；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、護(hù)肝的靈芝，促使四逆散加減湯能更好的發(fā)揮舒肝解郁健脾的功效[16]。因此嶺南地區(qū)皮膚病伴肝郁脾虛證患者的治療可考慮使用四逆散加減湯。