脛骨高位截骨術與腓骨截骨術治療膝骨關節炎臨床療效比較

李子濤 廉洪宇 榮鳳菊 馬遇伯 劉可鑫

牡丹江醫學院附屬紅旗醫院骨外二科，黑龍江牡丹江 157000

骨性關節炎是退行性關節病，中老年高發，60～75歲發病率＞50%，75歲以上發病率約80%，近年來發病年齡有年輕化趨勢。目前的治療方法包括保守治療，關節鏡下膝關節清理術，全膝關節置換術，脛骨高位截骨術與腓骨截骨術等。全膝關節置換術優點是能有效根除重度膝關節炎相關問題，但是禁忌證較多，費用貴。關節鏡下膝關節清理術清除關節氣腔內增生骨贅，但不能從根本上改變膝關節受力異常。脛骨高位截骨術（High tibial osteotomy，HTO）是治療早中期膝骨性關節炎的手法方法之一，可組織軟骨磨損，緩解疼痛[1-2]。腓骨截骨術是基于不均勻沉降理論發展而來的一種手術方法，具有創傷小、風險低、緩解病情等優勢[3-4]。本研究比較脛骨高位截骨術與腓骨截骨術治療膝骨關節炎的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月在我院診斷治療的膝內側間室骨性關節炎患者60例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：年齡≤60歲，對日常活動要求高，早、中期骨性關節炎；影像學檢查結果顯示內側關節間室狹窄，外側關節間室與髕骨關節面基本正常；膝關節屈曲活動度超過90°，屈曲攣縮畸形、內翻畸形均低于20°；脛骨近端內側角＜85°，膝關節穩定性較好，無脫位；保守治療無效；可耐受手術；對治療方法知情同意；臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：合并有影響術后肢體功能鍛煉疾病者；多間室退行性病變；關節炎合并感染；痛風性關節炎、類風濕關節炎；合并嚴重臟器功能障礙，不能耐受手術者；有外傷史，膝關節主要韌帶存在損傷或斷裂；膝關節外翻畸形伴外側間隙狹窄、疼痛；化膿性關節炎。其中30例患者采用脛骨高位截骨術治療為脛骨截骨術組，30例采用腓骨截骨術治療為腓骨截骨術組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 脛骨截骨術組 全麻下手術。仰臥位，股骨近端應用止血帶。常規消毒，鋪巾。定位腓骨小頭，自腓骨小頭稍下方向近端延伸過膝關節外側中點達股骨外側髁做弧形外切口，暴露腓骨頭，髂脛束，腓側副韌帶，股二頭肌腱，分離保護腓總神經，暴露脛骨外髁與膝關節，在腓骨頭頸交界出橫行截斷腓骨頭，脛骨髁上插入1枚克氏針作為標志，經X線檢查后確定其近端截骨線應距離脛骨平臺以遠2cm并平行于關節面，做脛骨遠端切除，可先切斷前后側皮質，保留部分內側皮質，截骨面要求整齊，保留的內側皮質用銳骨刀緩緩切斷，成為青枝骨折，然后脛骨遠近端對合。采用T型加壓鎖定板（蘇州吉美瑞醫療器械股份有限公司）內固定脛骨。縫合切口前開放止血帶，徹底止血，置入負壓吸引管，逐層關閉切口。

1.2.2 腓骨截骨術組 腰硬聯合麻醉下手術。經腓骨后外側入路，手術切口略偏腓骨后方，找到腓骨長短肌與比目魚肌間隙后，鈍性分離至腓骨，行骨膜下玻璃后顯露腓骨。在腓骨小頭下方6～10cm，截除大約2cm長的腓骨段，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合，截骨時注意避免損傷腓淺神經。沖洗并逐層縫合。術畢，無菌敷料包扎。

1.3 評價方法

（1）術前與術后4周采用日本骨科學會膝關節功能評價標準（JOA）[5]對近期療效進行評價，包括步行疼痛0～30分，上下樓梯疼痛0～25分，腫脹程度0～10分，關節活動度0～35分，分數越高功能越高。（2）術前及術后6個月采用膝關節Lysholm評分[6]對患者膝關節功能康復情況進行評價。Lysholm評分：包括跛行、疼痛、是否需要支撐、交鎖、腫脹、不穩定、爬樓梯、下蹲等，滿分100分，分數越高則功能越高。（3）比較兩組手術時間，術中出血量，住院總費用。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組術前及術后4周JOA評分比較（x ± s，分）

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及術后4周JOA評分比較

術后4周，JOA評分較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后4周，脛骨截骨術組JOA評分顯著高于腓骨截骨術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較

兩組術后6個月Lysholm總分均顯著提高，與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月，脛骨截骨術組Lysholm總分顯著高于腓骨截骨術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較（± s，分）

表3 兩組術前及術后6個月Lysholm評分比較（± s，分）

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2.3 兩組手術時間、術中出血量以及住院費用比較

腓骨截骨術組手術時間顯著短于脛骨截骨術，術中出血量顯著少于脛骨截骨術，住院費用顯著低于脛骨截骨術，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術時間、術中出血量以及住院費用比較（± s）

表4 兩組手術時間、術中出血量以及住院費用比較（± s）

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2.4 個案舉例

2.4.1 脛骨高位截骨術 術前可見力線位于膝關節內側，右膝關節MPTA：81°，考慮畸形在脛骨，且是關節外畸形，見圖1。術后雙下肢全長片可見右下肢力線位于右膝關節中心，矯形滿意，見圖2。

圖1 患者術前雙下肢全長片

圖2 術后雙下肢全長片

2.4.2 腓骨截骨術 術前可見顯示膝關節內側間隙明顯變窄，外側間隙良好，側位脛骨內后側軟骨尚良好，考慮系膝關節前內側骨性關節炎見圖3。術后局部圖片見圖4。

圖3 術前膝關節正側位片

圖4 術后手術局部圖片

3 討論

骨性關節炎是以軟骨破壞為特征，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關節疾病。骨性關節炎的致殘率高達53%，膝關節是常見的發病關節，與負重大、活動多有關[7-8]。對于保守治療無效的患者，手術是主要的治療方法，包括游離體摘除術，關節清理術，關節融合術，截骨矯正術，關節成形術等。脛骨高位截骨術把力線從發生炎癥和磨損的膝關節內側間室，轉移到相對正常的外側間室，從而達到緩解關節炎癥狀的目的[9-10]。在骨關節炎未發展到外側之前，脛骨高位截骨術通過糾正脛骨內翻急性，把下肢力線適當轉移到正常的外側間室，從而明顯減低內側間室的壓強，將其恢復到軟骨能夠承受的正常范圍內，可以有效地組織軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件地得到自我修復[11-13]。金志輝等[14]采用內側開放楔形脛骨高位截骨術（OWHTO）治療膝關節內翻畸形，與人工全膝關節置換術比較，手術時間段，術中出血量少，切口長度短，住院費用少，術后6個月兩組疼痛評分以及HSS評分比較無顯著差異，作者認為脛骨高位截骨術相對于人工全膝關節截骨術，計數簡單，創傷小，畸形矯正較為精確，恢復快，花費少。

腓骨截骨術是基于張英澤教授提出不均勻沉降理論的一種手術方法。該理論認為，膝關節骨性關節炎是由于骨質疏松引發關節失衡，從而導致一系列生物力學和病理生理改變，最終發生膝關節骨性關節炎，而軟骨磨損知識膝關節骨性關節炎發展過程中的一個病理改變[15-16]。腓骨支撐是導致脛骨平臺內外側不均勻沉降的主要因素之一，繼發膝關節力線想內側偏移，從而造成膝關節內翻畸形。腓骨截骨術適用于早中期骨關節炎，可以緩解、避免關節置換，可有效減少病變關節部位壓力，緩解疼痛，延緩骨性關節炎的發展，而腓骨截取對人體的行走與負重幾乎不會產生影響，對于早中期膝關節骨性關節炎患者，經過保守治療不能控制癥狀，又未達到人工關節置換指征者，通過腓骨截骨術可以顯著緩解患者膝關節疼痛。邢建瑞等[17]采用腓骨截骨術治療骨性關節炎，治療后患者膝關節功能得到回復，并且手術切口小，創傷小，操作簡單，風險更低。

在本研究中，術后4周及術后6個月，兩組膝關節功能評分均得到顯著改善，疼痛顯著緩解，說明兩種治療方法均有明顯的效果。總體來說脛骨高位截骨術治療的患者的膝關節功能評分要優于腓骨截骨術。但是脛骨高位截骨術手術操作相對更為復雜，手術耗時更長，術中出血量更多。而膝骨關節炎老年人高發，患者多合并多種慢性病，手術耐受性差，對于這類患者，選擇腓骨截骨術，手術創傷更小，風險更小，并且術后也能達到有效緩解病情的目的，可優先選擇[18]。另外，腓骨截骨術總得治療花費更低，這也是臨床考慮手術方法的因素之一。

綜上所述，脛骨高位截骨術與腓骨截骨術治療膝骨關節炎均能改善膝關節功能。脛骨截骨術治療膝骨關節炎的總體效果要優于腓骨截骨術，但是后者創傷更小，手術時間更短，費用更低，臨床上對于與合并癥較多，手術耐受力較差的患者，可優先選擇腓骨截骨術；而對于身體條件允許，經濟條件允許的患者，可優先選擇脛骨高位截骨術，以達到更好的緩解效果。