B 超引導下水灌腸治療小兒腸套疊整復成功率與水壓值的相關性分析

李俊峰，管哲明，杜浩文，劉傳陽，胡 強

1 濰坊市人民醫院 小兒外科，山東濰坊 261041；2 濰坊醫學院，山東濰坊 261053

急性腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，臨床表現主要為陣發性腹痛、嘔吐、果醬樣血便和腹部包塊，如處理不及時可并發腸壞死[1]。因此快速而有效的診斷和治療是小兒腸套疊的研究重點[2]。目前臨床上治療小兒腸套疊的方式主要是X 線下空氣灌腸和B 超引導下溫鹽水灌腸[3]。但是前者存在著患兒受到X 線長時間輻射的缺陷，因此B超引導下水灌腸成為治療小兒腸套疊的主流方式。但是對于整復時水壓的界定尚無統一的標準。本文通過回顧性分析濰坊市人民醫院B 超引導下溫水灌腸治療的小兒腸套疊病例的臨床資料，分析灌腸水壓值與整復成功率的關系，得出高效且安全的水壓值，現報告如下。

資料與方法

1 資料 回顧性分析濰坊市人民醫院小兒外科2015 年9 月- 2017 年12 月B 超引導下水灌腸治療的腸套疊患兒454 例，其中男293 例，女161例，平均年齡23.3 個月，病程3 ～ 26 h，就診原因主要為不同程度的陣發性哭鬧、腹痛、嘔吐、便血。納入標準：1)濰坊市人民醫院行超聲檢查診斷見“同心圓”“套管征”征象[4]，診斷為腸套疊(圖1，圖2)；2)患兒一般狀況可，病程＜48 h，無其他腸道疾病及重大器質性疾病；3)監護人同意并配合診療。排除標準：1)經腹部超聲等檢查確診的小腸型腸套疊；2)過程中監護人更改意愿。

2 治療方法 患兒經確診腸套疊后，首先行清潔洗腸，給予654-2 注射液肌注(0.3 ～ 0.5 mg/kg)進行肌松；應用10%水合氯醛(0.5 ml/kg)進行基礎鎮靜。取平臥位，采用超聲顯像引導下進行灌腸復位，將雙腔Foley 氏導尿管經患兒肛門置入直腸5 cm 左右，將15 ml 的空氣注入導尿管氣囊中并勻速擠壓充氣球，確保導尿管不會脫出，將一次性灌腸袋與導尿管及壓力檢測器連接起來，灌腸袋中裝有溫度為35℃ ～ 36℃的0.9%氯化鈉注射液，首次壓力一般保持在7 kPa(1 kPa=7.52 mmHg)，若要加壓提升灌腸袋的高度即可[5]。注水量：1 歲以下嬰幼兒300 ～ 500 ml，1 ～ 2 歲500 ～ 800 ml，2歲以上500 ～ 1 500 ml[6]。在超聲的監視引導下，液體經直腸、結腸流入，通過調整灌腸袋與患兒肛門平面之間的高度，間接調整水壓值，從7 kPa 開始逐漸增大，直到套疊處迅速沖開，使“套管征”和“同心圓征”消失，小腸區域出現“蜂窩征”，表示小腸進水通暢，套疊復位，完成復位治療，采集登記記錄相關水壓值。

3 整復成功標準 1)在超聲的監視引導下，“套管征”和“同心圓征”消失，小腸區域出現“蜂窩征”(圖3)；2)完成復位治療，患兒復查B 超，未見腸套疊征象；3)患兒意識可、哭鬧停止。

4 統計學處理 應用SPSS22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s 表示，組間均數比較采用單因素方差分析，計量資料以構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 總體復位成功率 本組454 例中，整復成功452 例，整復成功率達到99.3%，整復未成功2 例，中轉手術探查，麥克爾憩室1 例，回盲部淋巴瘤1例。患兒性別、發病年齡、發病時間、套管長度等一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2 不同壓力下的整復成功分布 當水壓值為7 ～9 kPa 時腸套疊整復成功49 例，占總例數的10.9%；當水壓值為9.1 ～ 11 kPa 時，腸套疊整復成功61 例，占13.5%；當水壓值為11.1 ～ 13 kPa 時，腸套疊整復307 例，占總例數的67.9%；水壓值為13.1 ～ 15 kPa 時，腸套疊整復成功35 例，占總例數的7.7%。見表1。

討 論

圖 1 腸套疊“同心圓”征象Fig. 1 Signs of intussusception as "concentric circles" in ultrasound image

圖 2 腸套疊“套管征”Fig. 2 Signs of intussusception as "cannula syndrome" in ultrasound image

圖 3 小腸區域“蜂窩征”Fig. 3 Small intestinal region showed as "honeycomb sign" in ultrasound image

表1 不同壓力下整復成功例數分布Tab. 1 Successful cases under different water pressure values

腸套疊指某段腸管及其相應腸系膜進入臨近腸管內，是危害嬰幼兒健康的最常見急腹癥，也是小兒腸梗阻的常見病因[7]。其臨床表現主要為陣發性哭鬧、腹痛、腹部包塊、果醬樣便等癥狀[8]。多發生于2 歲以內的嬰幼兒，尤以4 ～ 10 個月的嬰兒發病率最高[9]。目前其發病原因尚未完全明確，部分學者認為可能與腸道病毒感染密切相關[10]，也有部分學者認為腸管的解剖學因素與腸套疊的發生密切相關[11]。腸套疊依據套入部位不同分為回結型、回盲型、回回結型、小腸型(小腸套入小腸，較少見)、結腸型(少見)、復雜多發型(回結腸套疊和小腸套疊合并存在)[12]。目前最常見的類型是回結型，以回腸末端為出發點，回腸通過回盲瓣內翻套入結腸中，盲腸和闌尾不套入鞘內，套入部腸管靜脈回流受限，血供障礙，外層套鞘痙攣、收縮、水腫，更加重原血供差的末端回腸的缺血，較早形成腸壞死、穿孔的并發癥，增加復位難度，治療不及時可有腸管壞死和穿孔，病情嚴重時可危及生命。本病具有起病急驟、病情進展迅速的特點，因此需要對小兒腸套疊做出及時的診斷和治療。

目前國內對于腸套疊的非手術療法多以傳統的空氣或鋇灌腸療法。曾維英等[13]回顧性分析296 例腸套疊患兒行空氣灌腸復位的成功率，指出應用空氣灌腸行腸套疊復位的成功率為81.8%，與Kornecki 等[14]研究數據基本一致。其整復成功率也算滿意，但是需要在X 線監測下進行，如出現腸穿孔時鋇劑進入腹腔，可發生嚴重的化學性腹膜炎，導致粘連性腸梗阻的危險，尤其是對反復發病或復位時間較長的患兒，接受X 線的劑量就更大。經彩超引導下水灌腸整復腸套疊是近幾年才應用的新興治療方法，具有經濟、安全、有效、創傷小、操作簡便、具有可重復性等特點。蔣文軍等[15]指出經彩超引導下水灌腸整復腸套疊具有較高的復位成功率，且具有復位用時較短、并發癥少、復發率低的優點。相對于傳統的空氣或鋇灌腸療法，采用彩超引導下水灌腸療法，避免了患兒與X 線的接觸，減少了不必要的損傷，多數患兒不需住院，花費少，更適合嬰幼兒病理生理特點。Ksia 等[16]回顧性分析了505 例病人，總結其復發率及處理方法，認為長期復發性腸套疊整復率較高，無需手術治療。王穎琦等[17]回顧性分析了39 例病人，探討超聲診斷腸套疊的準確率及超聲引導下水壓灌腸復位成功率。但是以上研究著重病程等因素，對于壓力及復位成功率的關系未明確提及。

本研究通過對納入的454 例患兒，從7 kPa 開始不斷增加水壓值，直至患兒腸套疊征象消失，小腸進水出現“蜂窩征”。對患兒性別、年齡、發病時間、套疊長度等進行統計學分析，發現對于不同壓力值范圍患兒腸套疊復位時以上指標差異無統計學意義(P ＜0.05)(表1)。當水壓值達到7 ～ 9 kPa 時，49 例患兒整復成功占總例數的10.9%，進一步增加水壓值當水壓值為9.1 ～ 11 kPa 時有61例患兒整復成功，占13.5%；當水壓值為11.1 ～13 kPa 時腸套疊整復成功307 例，占總例數的67.9%；水壓值為13.1 ～ 15 kPa 時，腸套疊整復成功35 例，占總例數的7.7%。由此發現當水壓值在11.1 ～ 13 kPa 時整復成功率最高。有文獻指出水灌腸壓力值不超過16 kPa[18]。研究中發現2 例患兒水壓值增加到15 kPa 時腸套疊征象仍未解除，采用手術探查發現1 例麥克爾憩室，1 例回盲部淋巴瘤。表明腸套疊采用非手術治療時采取合理的水壓值范圍異常重要，當患兒具有器質性病變引發腸套疊時，過大的水壓只會增加腸破裂的風險。必要時應進行急診手術復位、探查。

綜上所述，經B 超引導下水灌腸整復腸套疊，可取代X 線下氣、鋇灌腸整復腸套疊傳統模式。其避免了X 線的損害，所有操作均在可視下進行，復位成功率高，更安全，操作簡便并且可重復操作，是非手術治療小兒腸套疊的首選方法。水壓值范圍的界定方面筆者認為在11.1 ～ 13 kPa 時患兒整復成功率最高且未見并發癥。