應(yīng)力性骨折戰(zhàn)士跟骨骨密度分析

趙燕旭，衛(wèi)光星，許文靜，李亞紅，代永靜，蘇慶軍，萬(wàn)一群，趙 斌，彭 江，張民澤，唐佩福，盧世璧，汪愛媛

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 骨科研究所，北京 100853；2 延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西延安 716000；332133 部隊(duì)，山西大同 037000；4 中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，山西大同 037006

應(yīng)力性骨折(stress fracture，SF)又稱疲勞骨折或隱性骨折，是一種常見的重復(fù)使用性損傷，常見于經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉的人，如軍隊(duì)入伍新兵、運(yùn)動(dòng)員以及舞蹈演員等[1]。新兵應(yīng)力性骨折的發(fā)病率通常為3% ～ 9%，這是影響新兵健康的一個(gè)重要因素[2]。研究發(fā)現(xiàn)骨密度每減少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險(xiǎn)將增加1.4 ～ 2.6 倍[3]。然而，目前有關(guān)軍隊(duì)新兵應(yīng)力性骨折和骨密度關(guān)系的研究相對(duì)較少。此外，Duckham 等[4]并沒有發(fā)現(xiàn)骨密度與應(yīng)力性骨折之間存在相關(guān)性。骨密度(bone mineral density，BMD)是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，并且被社會(huì)和指南廣泛推薦用于診斷骨質(zhì)疏松癥，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和治療效果，并可能對(duì)運(yùn)動(dòng)員的健康和受傷風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生重大影響[5-6]。一項(xiàng)對(duì)英國(guó)皇家海軍陸戰(zhàn)隊(duì)新兵腰椎骨密度的研究發(fā)現(xiàn)，與骨密度正常或高于正常水平的新兵相比，骨密度水平低于正常的新兵發(fā)生應(yīng)力性骨折的可能性高出4 倍以上[7]。2018年中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南提出定量超聲(quantitative ultrasound system，QUS)具有診斷骨質(zhì)疏松和預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折的作用，可進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[8]；也有文獻(xiàn)報(bào)道，成人正常跟骨骨密度水平已經(jīng)被確定并用于骨質(zhì)疏松癥篩查和骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[9]。因此，本研究的主要目的是通過(guò)比較應(yīng)力性骨折組和正常對(duì)照組新兵的跟骨骨密度差異，探討應(yīng)力性骨折與跟骨骨密度之間的關(guān)系。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取2017 年12 月某部集訓(xùn)結(jié)束后發(fā)生應(yīng)力性骨折的入伍新兵23 例，作為應(yīng)力性骨折病例組。均為男性，年齡18 ～ 22(19.3±1.02)歲。另選取該部隊(duì)同性別、同年齡階段的正常新兵19 例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入伍新兵均按照我軍現(xiàn)行訓(xùn)練考核大綱計(jì)劃統(tǒng)一規(guī)定科目進(jìn)行訓(xùn)練[10]；受試者均無(wú)影響骨代謝的藥物服用史，包括維生素D 及鈣劑等；無(wú)任何影響骨代謝的疾病；在集訓(xùn)期間，新兵所處的基本條件(如住宿、服裝、陽(yáng)光照射、訓(xùn)練強(qiáng)度以及營(yíng)養(yǎng)狀況等)相同。

2 應(yīng)力性骨折診斷 由兩名骨科專科醫(yī)師根據(jù)新兵的訓(xùn)練史、癥狀及體格檢查，嚴(yán)格按照《軍事訓(xùn)練傷診斷標(biāo)準(zhǔn)及防治原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合MRI 掃描的結(jié)果共同完成應(yīng)力性骨折的診斷[11]。

3 骨密度測(cè)量 由同一名技師使用韓國(guó)Osteo Sys公司生產(chǎn)的超聲骨密度儀SONOST2000 檢測(cè)受試者的跟骨骨密度。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2014 年頒布的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：Z ≥-1.0 為正常，-2.5 ＜Z ＜-1.0 為骨量減少，Z ≤-2.5 s 為骨質(zhì)疏松[12]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)(范圍)表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組基線資料比較 應(yīng)力性骨折病例組與對(duì)照組在年齡、身高、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2 應(yīng)力性骨折發(fā)生情況 通過(guò)影像學(xué)結(jié)果發(fā)現(xiàn)(圖1)，在23 例應(yīng)力性骨折的新兵中，共有29 處應(yīng)力性骨折。其中，25 處(87.21%)位于脛骨，2 處(6.90%)位于恥骨支，1 處(3.45%)位于跖骨，1 處(3.45%)位于坐骨支。在脛骨應(yīng)力性骨折病例中，單側(cè)骨折16例(5例位于右下肢，10例位于左下肢)，雙側(cè)骨折5 例。

表1 應(yīng)力性骨折組與正常對(duì)照組基線資料比較Tab. 1 Comparison of baseline data between the two groups

圖 1 應(yīng)力性骨折的MRI表現(xiàn) A：脛骨； B：腓骨； C：跖骨Fig. 1 MRI imaging of stress fracture A: Tibia; B: Fibula; C: Metatarsal

3 兩組骨密度比較 應(yīng)力性骨折新兵及正常新兵中的大部分人員的跟骨骨密度結(jié)果均處于正常范圍，分別占82.61%、90%。此外，應(yīng)力性骨折患者中發(fā)現(xiàn)3 例(13.04%)骨量減少者，1 例(4.35%)骨質(zhì)疏松者；正常新兵中僅發(fā)現(xiàn)1 例(5.26%)骨量減少者，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松者。兩組骨密度分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.225)，但跟骨骨密度值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。見表2。

表2 應(yīng)力性骨折組與正常對(duì)照組跟骨骨密度比較Tab. 2 Comparison of calcaneal bone density between the two groups

討 論

我軍的訓(xùn)練傷發(fā)生率在年度訓(xùn)練周期內(nèi)達(dá)30% ～ 45%[13]。近年來(lái)，各部門對(duì)訓(xùn)練傷尤其是應(yīng)力性骨折的預(yù)防越來(lái)越重視，并總結(jié)了很多防治措施，取得了很大成效。張亮等[14]報(bào)道，新兵訓(xùn)練傷從2009 年后逐漸呈下降趨勢(shì)，但應(yīng)力性骨折仍是大量運(yùn)動(dòng)員與新兵訓(xùn)練期間預(yù)防的重點(diǎn)。應(yīng)力性骨折是一種隱匿性骨折，多屬不完全性骨折，但X 線檢查診斷率低，漏診率高，損傷后繼續(xù)參加集訓(xùn)易發(fā)展為完全骨折。有研究報(bào)道，在軍事學(xué)員和運(yùn)動(dòng)員中，幾乎所有的應(yīng)力性骨折都位于下肢或骨盆中，以下肢脛腓骨和跖骨最多見，且多發(fā)生于新兵訓(xùn)練后第2 ～ 4 周[15]。本組的應(yīng)力性骨折好發(fā)部位依次位于脛骨、骨盆和跖骨。因此，在為近期進(jìn)行過(guò)較大強(qiáng)度的體育活動(dòng)或軍事訓(xùn)練的人員行體格檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)下肢有明顯腫痛及軸向叩擊痛時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)力性骨折的發(fā)生。

本研究的跟骨骨密度結(jié)果顯示，大部分應(yīng)力性骨折患者的跟骨骨密度值處于正常范圍，但骨量減少、骨質(zhì)疏松人員比例分別為13.04%、4.35%；正常對(duì)照組雖然沒有發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者，但也存在1 例(5.26%)骨量減少人員。提示目前入伍新兵中有一部分人存在骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，需要引起我們的重視。19 例正常新兵的跟骨骨密度普遍高于應(yīng)力性骨折組，表明具有較低跟骨骨密度的新兵更易發(fā)生應(yīng)力性骨折。因此，我們認(rèn)為，將骨密度測(cè)定應(yīng)用于新兵入伍體檢項(xiàng)目中是非常有必要的，這可以篩查出骨量低下的人員，以提高新兵的身體素質(zhì)。

目前，雙能X 線吸收測(cè)定法被臨床指南廣泛推薦，并且是鑒定骨質(zhì)疏松癥的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)[16]，但因其較昂貴、有輻射，不適用于群體的健康體檢；相反，跟骨超聲骨密度法成本低、攜帶方便、無(wú)輻射且操作簡(jiǎn)單，更適合大規(guī)模的測(cè)量。通過(guò)跟骨超聲骨密度法定期監(jiān)測(cè)骨密度來(lái)判斷新兵或運(yùn)動(dòng)員是否有骨質(zhì)疏松癥以及嚴(yán)重程度，初篩骨量低下的患者，早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者，并給予有效的預(yù)防措施以及合理的治療方法，可進(jìn)一步改善患者身體狀況并減少新兵或運(yùn)動(dòng)員的骨折率。總而言之，將跟骨超聲骨密度儀應(yīng)用于入伍新兵和運(yùn)動(dòng)員日常的體檢中，具有較高的實(shí)用價(jià)值。

研究表明，年齡、性別、骨折史以及生活習(xí)慣如吸煙、過(guò)多飲用碳酸飲料、鈣攝入過(guò)少、日照時(shí)間少以及運(yùn)動(dòng)量較少等均是影響新兵應(yīng)力性骨折的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素[17]。我們也通過(guò)問卷調(diào)查的方法采集了新兵的基本情況，但由于樣本數(shù)據(jù)量較大，前期研究的結(jié)果仍在分析中，后續(xù)我們將會(huì)繼續(xù)完善并豐富本研究的內(nèi)容。此外，徐超[18]認(rèn)為每周進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)增加負(fù)荷強(qiáng)度，有利于增加骨密度和骨質(zhì)含量，對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療有積極作用。遺憾的是，骨密度檢查并非新兵入伍前篩查的項(xiàng)目，故本研究缺乏新兵入伍前的骨密度結(jié)果，未能發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度訓(xùn)練與新兵骨密度的關(guān)系。我們?nèi)詫⑦M(jìn)一步研究運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，希望通過(guò)一定的干預(yù)與處理，以降低軍事訓(xùn)練傷尤其是應(yīng)力性骨折的發(fā)生率。