艦載機(jī)飛行員脊柱骨折術(shù)后治療并成功復(fù)飛1 例報(bào)道

曹 蕊，鐘毓賢，馬 彬，周維金，朱 旭，丁 宇

解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100048

脊柱相關(guān)損傷的功能恢復(fù)非常困難，在人體所有部位損傷中，脊柱損傷人群回歸社會(huì)工作的比例最低[1-3]。中國(guó)一項(xiàng)關(guān)于脊柱骨折的調(diào)查顯示，高處跌落是創(chuàng)傷性脊柱骨折的最主要原因，占所有病因的58.91%，其次才是交通事故(20.88%)[4]。戰(zhàn)斗機(jī)飛行員特別是海軍艦載機(jī)飛行員，面臨艦基起降環(huán)境復(fù)雜、技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的境況，隨時(shí)都有彈射跳傘的可能[5]。研究證實(shí)跳傘后發(fā)生脊柱椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。故艦載機(jī)飛行員屬于脊柱骨折的高危群體，特別是在我國(guó)航母發(fā)展早期階段。因此，做好艦載機(jī)飛行員脊柱骨折及術(shù)后的康復(fù)方案及流程制訂具有重要的軍事醫(yī)學(xué)保障意義。關(guān)于脊柱相關(guān)康復(fù)治療報(bào)道文獻(xiàn)較多，主要康復(fù)方案基本是圍繞脊柱穩(wěn)定三亞系模型建立[7-10]，但研究對(duì)象多為普通患者或一般運(yùn)動(dòng)員，康復(fù)目標(biāo)一般是回歸社會(huì)，而對(duì)于身體功能要求極高的飛行員、甚至艦載機(jī)飛行員脊柱骨折術(shù)后回歸戰(zhàn)斗崗位的康復(fù)報(bào)道比較少。本文通過分析1 例艦載機(jī)飛行員脊柱骨折術(shù)后的三級(jí)康復(fù)過程，探討特殊軍事人群脊柱康復(fù)的評(píng)估和治療原則。

病例資料

患者男性，35 歲，海軍某部艦載機(jī)飛行員，于2016 年4 月某日早晨從高處墜落于海邊淤泥中，雙足先觸及地面，而后呈坐位臀部觸及淤泥，當(dāng)即感腰背部疼痛劇烈，無法站立。急行脊椎CT及MRI 檢查提示L1 脊椎粉碎性骨折，T12、L1 棘突間隙增大，多發(fā)胸腰椎骨挫傷，給予臥床休息、激素沖擊及相應(yīng)對(duì)癥治療。患者傷后24 h 內(nèi)腰背部疼痛劇烈，此后疼痛逐漸減輕。傷后6 d 全麻行O 臂導(dǎo)航下，微創(chuàng)后路T12-L2 經(jīng)皮經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，腰1 椎體經(jīng)皮微創(chuàng)植骨、骨折整復(fù)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后復(fù)查示內(nèi)固定位置良好，骨折復(fù)位滿意。術(shù)后第3 天開始佩戴支具下地輕微活動(dòng)，并行床邊功能訓(xùn)練。術(shù)后2 周正式進(jìn)行全身功能康復(fù)評(píng)估。初次康復(fù)診斷：1)L1 椎體爆裂骨折術(shù)后(圖1)；2)T12-L1 后方韌帶復(fù)合體損傷；3)胸腰椎多發(fā)骨挫傷(T7-L2)；4)左側(cè)肩袖損傷、岡上肌腱損傷；5)雙膝半月板陳舊性損傷。功能障礙為：1)腰背部及左肩關(guān)節(jié)疼痛；2)腰椎、左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限；3)步行及左上肢持物能力受限；4)回歸飛行崗位能力受限。由于患者職業(yè)特殊且返回工作崗位的意愿十分強(qiáng)烈，結(jié)合患者沒有明顯的脊髓損傷表現(xiàn)，故制訂了遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：返回飛行工作崗位。同時(shí)，制訂了我們自研的三級(jí)康復(fù)方案。第一級(jí)：恢復(fù)正常身體解剖功能，逐漸增加日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)訓(xùn)練；第二級(jí)：完成ADL 訓(xùn)練，逐漸增加進(jìn)階訓(xùn)練；第三級(jí)：完成職業(yè)能力的訓(xùn)練并通過末期評(píng)估考核。

圖 1 腰椎骨折術(shù)后X線片 A：正位； B：側(cè)位Fig. 1 The X-ray film showing lumbar fracture fixed after surgery A: frontal; B: sagittal

三級(jí)康復(fù)方案的實(shí)施 1)第一級(jí)康復(fù)階段(術(shù)后2 周至術(shù)后2 個(gè)月)。主要康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目：雙側(cè)肱二頭肌肌力4 級(jí)，肱三頭肌肌力4 級(jí)，腕背伸肌肌力4 級(jí)，雙側(cè)髂腰肌肌力4 級(jí)，股四頭肌肌力4 級(jí)，脛前肌肌力4 級(jí)，左側(cè)三角肌中束肌力4-級(jí)，右側(cè)三角肌中束肌力4 級(jí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面(被動(dòng))，軀干左旋30°，右旋26°，腰椎前屈58 ～ 61 cm，后伸5°，左側(cè)屈6°，右側(cè)屈6°；左肩前屈160°、后伸50°、外展180°、旋外70°、旋內(nèi)60°。手術(shù)切口周圍無壓痛。功能性步行分級(jí)4 級(jí)。康復(fù)計(jì)劃：①提高核心區(qū)肌力(主要背部)；②強(qiáng)化穩(wěn)定肌群(多裂肌、回旋肌)；③保護(hù)傷口前提下適量被動(dòng)脊柱兩側(cè)牽伸；④改善立位平衡及協(xié)調(diào)功能；⑤呼吸訓(xùn)練、膈肌功能訓(xùn)練；⑥四肢肌力訓(xùn)練、防止肌肉失用性萎縮；⑦左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛治療。具體實(shí)施：①脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練，輕晃每次1 min，3 組，每日2 次；側(cè)屈每次20 個(gè)，3 組，每日2 次；仰臥斜起每次20 個(gè)，3 組，每日2 次；俯臥抬腿每次20 個(gè)，3 組，每日2 次；俯臥挺伸每次20 個(gè)，3 組，每日2 次；橋式運(yùn)動(dòng)每次20 個(gè)，3 組，每日2 次。②呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸訓(xùn)練每次5 ～ 10 min，每日2 次；縮唇呼吸訓(xùn)練每次5 min，每日2 次；呼吸抗阻訓(xùn)練每次5 min，每日2 次。③步行平衡訓(xùn)練：保護(hù)下進(jìn)行不穩(wěn)平面的平衡訓(xùn)練(半球結(jié)合平衡板)每次5 min，每日2 次。④脊柱兩側(cè)豎棘肌的局部被動(dòng)牽伸手法治療：每次牽伸5 min，每日2 次。⑤四肢康復(fù)訓(xùn)練(防止四肢肌失用性萎縮)，人工抗阻訓(xùn)練每次20 min，每日2 次。⑥左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙訓(xùn)練：左肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、左側(cè)岡上肌牽伸技術(shù)、激痛點(diǎn)手法每次5 min，每日2 次。

2)第二級(jí)康復(fù)階段(術(shù)后2 個(gè)月至術(shù)后8 個(gè)月內(nèi)固定取出)：主要康復(fù)評(píng)定第一階段訓(xùn)練小結(jié)：雙側(cè)三角肌中束肌力5 級(jí)，肱二頭肌肌力5 級(jí)，肱三頭肌肌力5 級(jí)，腕背伸肌肌力5 級(jí)，髂腰肌肌力5 級(jí)，臀大肌肌力4+級(jí)、臀中肌肌力4+級(jí)，股四頭肌肌力5 級(jí)，脛前肌肌力5 級(jí)，腹直肌肌力4+級(jí)，左腹斜肌肌力5 級(jí)，右腹斜肌肌力4+級(jí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面(被動(dòng))，腰椎左旋35°，右旋31°，前屈58 ～ 62 cm，后伸7°，左側(cè)屈10°，右側(cè)屈10°；左肩前屈160°、后伸50°、外展180°、旋外80°、旋內(nèi)70°。功能性步行分級(jí)5 級(jí)。ADL 評(píng)估：患者可獨(dú)立完成翻身，坐起，步行及日常生活活動(dòng)，可以戶外步行40 min 以上。康復(fù)計(jì)劃：①繼續(xù)強(qiáng)化基礎(chǔ)脊柱穩(wěn)定肌；②核心力量進(jìn)階訓(xùn)練；③繼續(xù)強(qiáng)化四肢肌力；④繼續(xù)訓(xùn)練平衡和協(xié)調(diào)功能；⑤繼續(xù)給予左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛訓(xùn)練；⑥雙膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，為跑跳運(yùn)動(dòng)做準(zhǔn)備；⑦被動(dòng)牽伸訓(xùn)練經(jīng)宣教后替換為自我牽伸訓(xùn)練。具體實(shí)施：①橋式運(yùn)動(dòng)(單腿、雙側(cè))每組3 min，3 組，每日2 次；仰臥挺身：每組3 min，3 組，每日2 次；仰臥斜起每組30 個(gè)，3 組，每日2 次；仰臥抬腿每組30 個(gè)，3 組，每日2 次；俯臥抬腿每組30 個(gè)，3 組，每日2 次；空蹬自行車每組20 圈，3 組，每日1 次。②抗阻砍舉每組15 ～ 20 次，2 組，每日2 次；馬步轉(zhuǎn)體每組15 ～ 20 次，2 組，每日2 次；跪蹲側(cè)支撐每組15 ～ 20 次，2 組，每日2 次；平板運(yùn)動(dòng)每組25 s 起，3 組，每日2 次；單臂前推舉每組15 ～ 20 次，2 組，每日2 次。③脊柱自我牽伸訓(xùn)練每組10 min，1 組，每日2 次。④平衡板訓(xùn)練每組5 min，2 組，每日1 次；交叉步訓(xùn)練每組5 圈，2 組，每日1 次；側(cè)滑步訓(xùn)練每組5 圈，2 組，每日1 次。⑤啞鈴訓(xùn)練每組20 次，3 組，每日1 次；臥推訓(xùn)練每組15 次，3 組，每日1 次；髖關(guān)節(jié)鉸鏈訓(xùn)練每組15 次，3 組，每日1 次；彈力帶訓(xùn)練每組20 次，3 組，每日1 次。⑥左肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、左側(cè)岡上肌牽伸技術(shù)，每次5 min，每日1 次。⑦雙膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，每次5 min，每日1 次。

3)第三級(jí)康復(fù)階段(術(shù)后8 個(gè)月內(nèi)固定取出后至術(shù)后1 年)：主要康復(fù)評(píng)定第二階段訓(xùn)練小結(jié)：雙側(cè)三角肌中束肌力5 級(jí)，肱二頭肌肌力5 級(jí)，肱三頭肌肌力5 級(jí)，腕背伸肌肌力5 級(jí)，髂腰肌肌力5 級(jí)，臀大肌肌力5 級(jí)、臀中肌肌力5 級(jí)，股四頭肌肌力5 級(jí)，脛前肌肌力5 級(jí)，腹直肌肌力5 級(jí)，腹斜肌肌力5 級(jí)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面(被動(dòng))，腰椎左旋37°，右旋35°，前屈58 ～ 63.5 cm，后伸18°，左側(cè)屈30°，右側(cè)屈24°；左肩前屈175°、后伸50°、外展180°、旋外85°、旋內(nèi)85°。FAC 步行分級(jí)：5 級(jí)。功能性動(dòng)作測(cè)試(functional movement screen，F(xiàn)MS)總分：27 分，主要扣分動(dòng)作在肩部靈活性、主動(dòng)直膝抬腿測(cè)試、軀干穩(wěn)定性、轉(zhuǎn)動(dòng)穩(wěn)定性四個(gè)方面。心肺功能評(píng)估(Pivot CPX 運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)定系統(tǒng))：極量運(yùn)動(dòng)過程中心電圖及呼吸功能監(jiān)測(cè)符合健康成年男性表現(xiàn)。步態(tài)分析(Kinema tracer 三維步態(tài)分析系統(tǒng))：左右支撐相、擺動(dòng)相比值正常，但左步長(zhǎng)略短于右步長(zhǎng)。職業(yè)能力評(píng)估：患者具有完成中青年男性社會(huì)普通工作的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)能力，但尚未具有回歸艦載機(jī)飛行員的身體條件。康復(fù)計(jì)劃：①針對(duì)以上評(píng)定發(fā)現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)弱鏈進(jìn)行細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練；②針對(duì)患者職業(yè)特性進(jìn)行軀干和肩部強(qiáng)化訓(xùn)練。具體實(shí)施：①懸垂舉腿，患者上身固定于肋木，保持上半身緊貼，雙下肢同時(shí)上舉至于軀干垂直，維持10 s，反復(fù)做20 次，1 組，每日2 次；②抗阻仰臥舉腿，保持上半身固定，將彈力帶放于雙腳踝施阻，緩慢舉腿訓(xùn)練，反復(fù)20 次，1 組，每日2 次；③“8”字肩環(huán)繞訓(xùn)練，身體保持筆直、穩(wěn)定，兩手心向下分別握住彈力帶，肘關(guān)節(jié)微曲固定，單臂向側(cè)上舉，然后另一只手跟上把彈力繩環(huán)繞至身體后方，左右交替進(jìn)行，反復(fù)12 次，1 組，每日2 次；④繼續(xù)強(qiáng)化助旋和抗旋運(yùn)動(dòng)，增加軀干穩(wěn)定性(內(nèi)容同二階段)；⑤24 式太極拳中第十二式到第十八式鍛煉。

4)術(shù)后1 年評(píng)估：患者四肢肌力均達(dá)到5 級(jí)；腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度(被動(dòng))：左旋37°，右旋36°，前屈58 ～ 63.5 cm，后伸18°，左側(cè)屈30°，右側(cè)屈28°；左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(被動(dòng))：前屈180°、后伸50°、外展180°、旋外86°、旋內(nèi)87°(腰椎活動(dòng)度具體改善變化見圖2)。能夠完成6 級(jí)腹橋。FMS總評(píng)分33 分。步態(tài)分析結(jié)果(圖3)、心肺功能評(píng)定結(jié)果均為正常。職業(yè)能力評(píng)估：患者具有專業(yè)球類運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)能力，基本具備返回艦載機(jī)飛行員崗位的身體運(yùn)動(dòng)條件。2017 年3 月經(jīng)原海軍總醫(yī)院海空勤鑒定委員會(huì)、航天員中心等專業(yè)鑒定，意見為飛行合格，并于2017 年5 月31日復(fù)飛成功。

圖 2 各階段腰椎活動(dòng)度的變化Fig. 2 Changes of lumbar mobility at each stage

圖 3 末期步態(tài)分析評(píng)估左右側(cè)支撐相和擺動(dòng)相比值正常(左：69/31；右：68/32)Fig. 3 Ratio of the supporting phase compared with the swing phase for both lower extremities (left：69/31； right：68/32)

討 論

脊柱手術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善術(shù)后患者的ADL 能力和返回工作崗位率[11-12]。1992 年生物學(xué)家Panjabi[10]已經(jīng)提出脊柱康復(fù)的原則是重塑脊柱的穩(wěn)定性，包括了被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)、主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)和神經(jīng)源性穩(wěn)定系統(tǒng)三個(gè)亞系。被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)主要指骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，通過脊柱手術(shù)的融合、固定即恢復(fù)被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。本病例接受了即時(shí)且成功的融合和固定手術(shù)是保證后期康復(fù)療效的基礎(chǔ)；而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)穩(wěn)定系統(tǒng)則是脊柱康復(fù)訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，囊括了椎旁肌的牽伸、脊柱深層穩(wěn)定肌的激活、脊柱運(yùn)動(dòng)肌及核心肌的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、平衡和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練等，以上方面一直貫穿于本例患者的三個(gè)康復(fù)階段。另外，考慮患者屬于艦載機(jī)飛行員，飛行時(shí)間長(zhǎng)，并且經(jīng)常承載水平向的沖擊加速度載荷，軀干的穩(wěn)定性及肩部的靈活性是其重要的職業(yè)素質(zhì)，因此這兩項(xiàng)訓(xùn)練也一直存在于三個(gè)康復(fù)階段，并在第三康復(fù)階段得到進(jìn)階強(qiáng)化。

第一康復(fù)階段主要目標(biāo)是基本還原正常的解剖功能，避免繼發(fā)性的功能障礙，為去除內(nèi)固定做好準(zhǔn)備，因此我們?cè)诒ＷC不影響傷口的情況下進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)量較小的基礎(chǔ)性訓(xùn)練，包括維持脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度、核心肌力訓(xùn)練、脊柱肌肉的局部牽伸訓(xùn)練、簡(jiǎn)單的平衡訓(xùn)練，以上內(nèi)容與目前主流的脊柱康復(fù)規(guī)程類似[13]。這一階段我們?cè)黾恿撕粑δ苡?xùn)練。目前已經(jīng)證實(shí)呼吸肌功能與脊柱有著密切的聯(lián)系，腹橫肌、膈肌、肋間肌等呼吸肌均與脊柱存在著直接或間接的解剖聯(lián)系，當(dāng)脊柱不穩(wěn)或存在側(cè)彎等病變時(shí)，會(huì)顯著影響到呼吸功能[14-15]。

第二階段需要達(dá)到回歸社區(qū)的正常生活要求，因此著重進(jìn)行ADL 能力的評(píng)估和治療；同時(shí)此階段的康復(fù)還需要兼顧患者第三階段回歸社會(huì)的康復(fù)目標(biāo)，故加入了高階核心肌力訓(xùn)練—助旋和抗旋運(yùn)動(dòng)。助旋即核心區(qū)運(yùn)動(dòng)方向與肢體加速方向相同，如本例設(shè)計(jì)的抗阻砍舉、跪蹲支撐轉(zhuǎn)體；抗旋運(yùn)動(dòng)，即核心區(qū)發(fā)力與肢體發(fā)力方向相反，如本例中的單臂前推舉。一般脊柱康復(fù)患者不需要進(jìn)行此類核心肌力訓(xùn)練，但本例患者后期評(píng)估中需要通過球類運(yùn)動(dòng)員水平的測(cè)試(FMS)。因此，提前將助旋和抗旋運(yùn)動(dòng)加入第二階段的訓(xùn)練中，進(jìn)行初期的姿勢(shì)糾正指導(dǎo)，為第三階段的進(jìn)階強(qiáng)化做動(dòng)作儲(chǔ)備。

第三階段康復(fù)是患者回歸工作崗位的最重要階段，也是本例患者康復(fù)區(qū)別于一般脊柱康復(fù)的主要部分。雖然FMS 主要是應(yīng)用于高水平運(yùn)動(dòng)員的身體素質(zhì)評(píng)估，如美國(guó)職業(yè)籃球聯(lián)賽運(yùn)動(dòng)員等[16]，但Everard 等[17]已經(jīng)開始將其應(yīng)用于軍事訓(xùn)練評(píng)估中。經(jīng)過詳細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)FMS 中肩部靈活性和軀干穩(wěn)定性測(cè)試非常適用于本例患者的職業(yè)評(píng)估。流行病學(xué)調(diào)查顯示，艦載機(jī)飛行員脊柱疾病發(fā)生率非常高，主要原因是反復(fù)接受沖擊性加速度，造成肢體、頭頸部與軀干的異常相對(duì)運(yùn)動(dòng)[5]。因此，保證足夠的軀干主動(dòng)穩(wěn)定性有利于防止艦載機(jī)飛行員脊柱骨折、韌帶撕裂、椎間盤退變和椎間盤突出等被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)失控；同樣，在軀干穩(wěn)定狀態(tài)下增加肩關(guān)節(jié)的靈活性則是飛行員靈活應(yīng)用操控桿的身體基礎(chǔ)。故本例第三級(jí)康復(fù)內(nèi)容中，除了強(qiáng)化評(píng)定過程中發(fā)現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)弱鏈外，繼續(xù)進(jìn)階強(qiáng)化了助旋和抗旋運(yùn)動(dòng)，并且增加了“8”字肩環(huán)繞訓(xùn)練，取得了較理想的臨床效果。

綜上所述，本例艦載機(jī)飛行員脊柱骨折術(shù)后職業(yè)特色康復(fù)分三個(gè)階段，通過FMS、步態(tài)分析、心肺功能等評(píng)估手段，完成了1 例艦載機(jī)飛行員脊柱骨折術(shù)后的康復(fù)治療。通過此病例的分析，可以給特殊軍事人員康復(fù)方案的制訂提供參考。