飛行人員眩暈的隨訪及分析

傅衛紅，馮 青，任建恭，劉 蕊，張 青，趙文斌，徐先榮

1 空軍第986 醫院，陜西西安 710054；2 空軍特色醫學中心 航空航天眩暈診療研究中心，北京 100142

飛行人員眩暈一直是航空醫學的難點問題。近年來，眩暈診治研究進展迅速，為進一步提高飛行人員眩暈診治、醫學鑒定水平提供了理論及技術支撐。我們依據前庭疾病國際分類(international classification of vestibular disorders，ICVD)[1]及《眩暈診治多學科專家共識》[2]診斷框架，對因眩暈在我院住院的飛行人員疾病診療情況及飛行結論進行隨訪及分析，以期為航空衛生保障提供參考。

資料與方法

1 資料 將2006 年1 月- 2018 年12 月以眩暈為主訴在空軍第986 醫院空勤科住院治療的飛行人員納入研究，依據ICVD 對眩暈核心癥狀進行確認，共入組26 例，發病年齡21 ～ 56(35.81±8.63)歲。其中21 ～ 30 歲6 例，占23.1%；31 ～ 40 歲14例，占53.8%；41 ～ 50 歲4 例，占15.4%；51 歲以上2 例，占7.7%。飛行總時間30 ～ 5 600 h。飛行機種：轟炸機14 例，殲擊機5 例，直升機3 例，運輸機2 例，教練機2 例。飛行職務：飛行員18名，領航員4 名，通射員2 名，空中機械師1 名，飛行學員1 名。出院第一診斷中眩暈綜合征11 例，后循環缺血(椎基底動脈供血不足)3 例，頸椎病3例，良性發作性位置性眩暈3 例，蛛網膜囊腫1 例，神經性頭痛2 例，神經衰弱1 例，高血壓病1 例，急性心肌炎1 例。

2 方法 對入組飛行人員進行電話隨訪，在隨訪中對病歷資料記載信息予以確認及補充，包括起病方式、持續時間、誘發因素、伴隨癥狀、診治經過及效果、地面觀察期間及后續病情轉歸情況、目前健康及工作狀況，必要時與航醫確認。依據ICVD及《眩暈診治多學科專家共識》對眩暈發作類型、病因、診治情況及航空醫學鑒定情況進行分析。

結 果

1 眩暈綜合征類型及飛行結論 依據ICVD 前庭綜合征分類框架及26 例飛行人員眩暈發作類型、持續時間、體格檢查及輔助檢查結果等確定前庭系統疾病20 例，包括慢性前庭綜合征11 例，發作性前庭綜合征6 例，急性前庭綜合征3 例，其中11 例慢性前庭綜合征經治療、地面觀察或轉上級醫院診治康復后，飛行合格8例，醫學停飛3例；6 例發作性前庭綜合征及3 例急性前庭綜合征經治療及地面觀察或轉上級醫院診治康復后，飛行結論均合格。非前庭系統疾病6 例，包括頸性頭暈3例，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征并高血壓病1 例，急性心肌炎1 例，心律失常1 例；經治療、地面觀察或轉上級醫院診治康復后，飛行合格4 例，醫學停飛2 例。見表1。

2 眩暈病因分類及飛行結論 依據《眩暈診治多學科專家共識》確定引起眩暈的病因分類：前庭外周性眩暈6 例，經治療、地面觀察或轉上級醫院診治康復后，飛行結論均合格；前庭中樞性眩暈6 例，經治療、地面觀察或轉上級醫院診治康復后，飛行合格5 例，醫學停飛1 例；精神心理性頭暈8 例，經治療康復飛行合格6 例，醫學停飛2 例；全身疾病相關性頭暈6 例，治療有效飛行合格4 例，醫學停飛2 例。見表2。

表1 飛行人員眩暈的臨床綜合征類型及飛行結論Tab. 1 Medical assessment conclusion for military aircrew with vertigo symptoms

表2 飛行人員眩暈病因分類及飛行結論Tab. 2 Vertigo causes and medical assessment conclusion for military aircrew

討 論

眩暈是飛行人員的常見癥狀，也是導致飛行人員暫時飛行不合格及醫學停飛的主要原因[3-5]。由于眩暈的發作具有突發性和不確定性，發生在空中的眩暈可使飛行人員出現空間定位及平衡障礙、儀表判讀及目標識別障礙、自主神經功能障礙等，導致工作能力急劇降低甚至空中失能，嚴重影響飛行安全。因此，眩暈的診治及康復一直是臨床航空醫學研究的重點。我們對近年來以眩暈為主訴入院的飛行人員病例的回顧分析顯示，以“眩暈綜合征”作為出院診斷的占比較高，根據MRI、MRA 等輔助檢查結果以頸椎病、后循環缺血或椎基底動脈供血不足作為眩暈主要原因的占比較高，與眩暈的精準診治目標有一定差距。

國際巴拉尼協會于2006 年啟動前庭疾病國際分類工作，2009 年《前庭疾病國際分類概述》發表。ICVD 是由相互關聯的4 個層面構成的體系。第Ⅰ層：前庭核心癥狀，包括眩暈、頭暈、前庭-視覺癥狀及姿勢癥狀；第Ⅱ層：臨床綜合征，分為急性、發作性及慢性前庭綜合征；第ⅢA 層：功能障礙和疾??；第ⅢB 層：病理生理機制。其中第Ⅱ層的臨床綜合征是癥狀、體征和引起這些癥狀、體征的疾病與功能障礙間的橋梁[6]。也就是說依據ICVD 診斷一種前庭疾病需要在4 個層面上進行界定(具有哪些癥狀體征；屬于哪一類發作形式；符合哪一個疾病的診斷標準；發病的機制可能是什么)[7]。我們通過對26 例眩暈飛行人員的眩暈發作類型、持續時間、飛行結論及臨床轉歸予以隨訪確認，結合不同眩暈/頭暈疾病的臨床特點，建立臨床綜合征的診斷，結果顯示飛行人員常見的前庭綜合征類型是發作性前庭綜合征及慢性前庭綜合征，其中慢性前庭綜合征是導致飛行人員醫學停飛的主要原因。眩暈病因復雜，病因多樣，常涉及多學科和多系統病變。同一患者可能有兩種以上病因，對患者進行病因分層分析，有利于前庭系統疾病的精準診療[8]。依據ICVD 框架建立診斷提高了飛行人員眩暈診斷的準確性，有利于臨床診治路徑的建立，對預后的判斷及飛行結論的確定有指導意義[9]。

2017 年中華醫學會神經病學分會，中華神經科雜志編輯委員會聯合發表的《眩暈診治多學科專家共識》建議對眩暈/頭暈繼續采用基于疾病的解剖定位的病因分類方法，即前庭周圍性病變、前庭中樞性病變、精神心理性頭暈、全身疾病相關性頭暈和病因不明性頭暈[2]。飛行人員群體由于職業的特殊性，其眩暈病因存在一定特殊性。國內劉玉華等[10]對原空軍總醫院2012 年10 月- 2014年6 月因各種原因引起不同程度眩暈的47 例軍事飛行人員進行調查，排在前5 位的疾病依次為耳石癥、偏頭痛性眩暈、神經性耳聾、主觀性頭暈、聽神經瘤。李婷婷等[8]報道1984 年9 月- 2018 年8 月在原空軍總醫院眩暈中心診治和鑒定的153 名住院眩暈飛行人員的前3 位明確診斷的病因分別為暈動病(11.41%)、前庭神經炎(10.32%)、梅尼埃病(9.78%)。本組26 例眩暈飛行人員的病因中精神心理性頭暈占30.77%，前庭周圍性病變、前庭中樞性病變、全身疾病相關性頭暈占23.08%，提示我們應重視精神心理因素在飛行人員眩暈/頭暈發病和轉歸中的作用。

研究表明，器質性前庭病變中40% ～ 60%的患者合并焦慮抑郁等精神心理異常，而精神心理障礙中約有30%的患者出現類似前庭癥狀的發作[2]。國內季偉華等[11]的研究中，精神性因素占頭暈原因的35.8%，位于各病因之首。德國的Brandt 等[12]于1996 年提出姿勢性恐懼性眩暈(phobic postural vertigo，PPV)概念，認為PPV 是最重要、最常見的軀體化形式的眩暈/頭暈，其核心是主觀性頭暈和身體擾動性幻覺。2003 年美國的Staab 等[13]提出慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness，CSD)的概念，用行為特質的研究證據解釋CSD 患者復雜的眩暈及精神癥狀[14]。2013 年，經過長達5 ～ 16 年的PPV 病例跟蹤研究，Brandt 揭示了PPV 的恐懼性行為、精神性合并癥及心因特質[12]。2015 年，Staab 等[15]推出持續性姿勢-知覺性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)概念，用以取代CSD[16]。PPPD 是一種持續性非眩暈性頭暈或不穩，因直立姿勢、自身運動、環境物體運動、眼前的復雜視覺刺激而加重，持續時間大于3 個月，其本質是前庭疾病和精神性疾病之間交互反應而產生的病態性代償。2015 年ICVD根據PPV 和CSD 核心特征，將兩者整合為持續性姿勢-知覺性頭暈綜合征，作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中[14]。

由于精神心理因素與眩暈疾病的發生、發展間存在復雜的交互作用，不利于前庭代償機制的產生，因此對于眩暈/頭暈患者應注意早期進行精神心理量表的篩查，全面評估患者的心身健康狀況。診斷精神心理性頭暈時，應首先排除器質性病變并注意鑒別焦慮抑郁等共患的精神心理障礙。對確定的PPPD 需要進行前庭康復訓練、心理治療及必要的藥物治療[13,15]。目前已有飛行人員應用SSRIs 類藥物的研究報告，未發現影響運動及飛行安全的不良反應[17-19]。

對于眩暈/頭暈患者進行的磁共振血管成像、CT 血管成像、頸部血管超聲、經顱多普勒及頸椎MRI 等輔助檢查，發現可能導致頸椎病、后循環缺血的因素在眩暈病因中占比較高。目前認為可能有3種病理機制參與了頸性頭暈的發生，包括旋轉性椎動脈閉塞、頸部交感神經損傷及頸部本體覺損傷。專家建議現階段對頸性頭暈的臨床診斷應謹慎[20-21]。軍事飛行中飛行人員由于現代戰機高載荷、高載荷變化率、裝備負荷、飛行中的振動、坐姿、座艙溫差、壓力變化等因素導致頸椎急、慢性病變和損傷。陳立君等[22]對166 510例次軍事飛行人員的Meta 分析表明57.98%飛行人員會發生飛行相關性頸痛，頸椎病的發生率高達32.53%以上，其中椎動脈型頸椎病占比4.0% ～ 28.3%，交感型頸椎病占比2.5% ～ 3.8%，混合型頸椎病占比為11.3% ～ 23.3%。目前研究主要關注于飛行人員頸痛的防治，未來有必要進一步探討飛行人員頸部急慢性損傷與頸性頭暈間的關系并進行相關病理生理機制研究。

一項對18 名患前庭神經元炎的以色列飛行人員的隨訪研究表明，治療后無任何不適主訴的飛行人員中60%在全面的前庭功能檢查中仍有前庭功能不全的表現[23]?？哲娞厣t學中心的一項研究中14 例確診前庭神經元炎的飛行人員均在1 ～ 3 個月內癥狀消失或改善，但在患病1 年后復查前庭功能，仍有4 例表現為前庭功能減弱[24]。上述研究一方面說明全面的前庭評價是眩暈航空醫學鑒定，特別是放飛前評價的必查項目[5]。另一方面也提示我們，應注重前庭康復在飛行人員受損前庭功能恢復中的作用。2016 年美國物理治療協會神經病學組制訂并發表了首個前庭康復治療外周前庭功能低下的循證臨床實踐指南[25]。越來越多的臨床證據表明，前庭康復治療可促進代償建立，緩解頭暈/眩暈癥狀，改善姿勢穩定性，減少跌倒風險，并改善前庭功能減退患者頭部運動時的視敏度[26]。建議在飛行人員眩暈疾病的治療中將前庭康復作為常規推廣。