溫補派薛己活用補中益氣湯治療外科疾病的經驗探析?

潘琳琳，王 淞，孫君藝，謝 芳，劉桂榮

(1. 山東中醫藥大學中醫文獻與文化研究院，濟南 250355； 2. 山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250355)

1 運用補中益氣湯治療外科的淵源

補中益氣湯是脾胃學派李東垣根據《素問》中“損者益之”“勞者溫之”之法創制的，他認為胃為五臟之本源，人身之根蒂。朱丹溪亦云：“癰疽因積毒在臟腑，宜先助胃壯氣，以固其本。[1]”薛己繼承了先賢的脾胃學說，認為人以脾胃為本，故其治療外科疾病，亦治病求本，主張外病內治，選用疏通、發散、和解、補托、峻補、溫補等多種手法，善于從脾胃論治，注重補益胃氣。

在宋元時期，醫家們對外科疾病的治療還大多局限于局部治療，然薛己主張辨證施治，治病求本，標本緩急，扶正祛邪。如在《外科樞要》中提出：“瘡瘍之作，由胃氣不調；瘡瘍之潰，由胃氣腐化；瘡瘍之斂，由胃氣榮養。[1]239”即凡胃氣不足者，不必分其腫潰，皆當先補其胃氣。故其治療因胃氣不足而引發的外科疾病時，薛己多追本溯源，從脾胃論治，善用溫補之法。

2 運用補中益氣湯治療外科疾病的病因病機

李東垣曾在《脾胃論·脾胃盛衰論》中指出：“飲食不節則胃病……胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉。[2]”并認為怒、忿、悲、思、恐皆會損傷元氣，憂思傷心脾之氣，悲傷肺氣，怒傷肝氣，恐傷腎氣。薛己在繼承李東垣脾胃學說的基礎上，又有了一定的發揮，認為外科疾病當同樣重視脾胃，胃氣的強弱與外科瘡瘍疾病的發生發展病變過程和轉歸預后有密切關系[3]。如其在《外科樞要·論瘡瘍當明本末虛實》中指出：“瘡瘍之作，皆由膏粱厚味，醇酒炙煿，房勞過度，七情郁火，陰虛陽輳，精虛氣節，命門火衰不能生土，榮衛虛弱，外邪所襲，氣血受傷而為患。[1]239”此外，在薛己生活的年代，劉河間和朱丹溪等清熱養陰之說盛行，醫家多重視寒涼降火，濫用苦寒攻下之藥，許多醫家認為外科疾病如瘡證、癰證多因熱、火所致，誤用黃柏、知母等寒涼之藥反傷脾胃，誤診誤治以致其延誤和加重病情。

在病機方面，薛己認為外科瘡瘍有五善七惡之分，善者則胃氣調和，瘡瘍可自愈；惡者多氣血虧損，胃氣受傷，故當補元氣、調脾胃。并認為元氣虧虛是百病之源，其在《內科摘要》中指出：“審系勞傷元氣，雖有百癥，但用補中益氣湯，其病自愈。[1]15”此外，還認為脾腎虧損和肝木克脾也是外科疾病產生的重要病機。如《傅青主女科·妊娠》中就曾提到：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。[4]”五臟中肝與脾存在著相克的關系，即肝對脾有一定的制約和約束作用。《靈樞·病傳》云：“病先發于肝,三日而之脾,五日而之胃。[5]”《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[6]，皆明確指出了肝病傳脾的病理關系及治療原則。薛己亦重視因肝病而引發的脾胃虛損之證，治療上多追本溯源，以調理脾胃為先。如治療男子房勞恚怒，傷于肝腎或婦人胎產憂郁，損于肝脾而出現的乳癰乳巖結核時，若亦體倦口干、中氣不足則用補中益氣湯治之。

3 運用補中益氣湯治療外科疾病的核心思想

3.1 治病當求于本

“治病必求于本”最早出自《素問·陰陽應象大論篇》。薛己受《內經》的影響，認為凡醫生治病，當求于本。并在《外科樞要·論瘡瘍當明本末虛實》中指出：“瘡瘍之作……當審其經絡受證，標本緩急以治之。若病急而元氣實者，先治其標；病緩而元氣虛者，先治其本；或病急而元氣又虛者，必先于治本，而兼以治標。[1]239”故在治療外科疾病時，薛己主張辨證施治，治病求本，標本緩急，表里攻補。如沈啟源在《癘瘍機要·序》中概括薛己的學術思想時就指出：“視病不問大小，必以治本為第一要義。[1]345”薛己十分重視滋化人體之源，治療時強調要滋養人身氣血精液化生之源，認為人體后天生化之源當屬脾胃元氣，故凡因脾胃衰弱而引發的諸證皆可用補中益氣湯補脾胃，滋化源。

3.2 重視保護脾胃

《內經》云：“人有胃氣則生，無胃氣則死。”李東垣提出：“內傷脾胃，百病由生。”薛己受《內經》和李東垣思想的影響，提出“人得土以養百骸，身失土以枯四肢”，“人以脾胃為本”的觀點，并指出若胃氣受傷則虛證蜂起。故認為治療外科疾病也當首重脾胃，既要保護脾胃之氣不受損傷，亦溫補脾胃之氣不足。如其在《外科樞要·論瘡瘍用生肌之藥》中提出：“瘡瘍之作，由胃氣不調；瘡瘍之潰，由胃氣腐化；瘡瘍之斂，由胃氣榮養。[1]242”由此可見，瘡瘍之生之潰之斂皆與胃氣相關，同時又指出若胃氣強，則“氣血凝結自散，膿瘀已成者自潰，肌肉欲死者自生，肌肉已死者自腐，死肉已潰者自斂”[1]243。

3.3 強調內外兼治

薛己治療外科瘡瘍疾病時不局限于外治，更強調內治的重要性。薛己屬溫補派，故其臨證治療外科疾病擅用溫補之劑配合外治法。如其在治療因飲食勞倦、元氣虛而引發的臀癰，且伴有腫痛、寒熱頭疼時，常給予補中益氣湯和頻用蔥熨法進行治療；在治療因情志不調、肝脾失和而引發的乳癰，伴有腫焮疼痛、體倦口干、中氣虛不足時，常給予補中益氣湯配合隔蒜灸進行治療，效果顯著。但在治療外科瘡瘍疾病時，其亦不廢用寒涼攻伐之藥。如在《外科樞要·論瘡瘍去腐肉》中薛己指出：“余嘗治脈癥虛弱者，用托里之藥，則氣血壯而肉不死。脈證實熱者，用清熱之劑，則毒氣退而肉自生。[1]243”足可見其辨證施治的靈活。

3.4 靈活合方服藥

薛己治療外科疾病時，常根據不同病證對補中益氣湯進行靈活加減，多在原方的基礎上合用他方，這樣可以適當擴大適用和治療范圍，如其常在補中益氣湯的基礎上合用六味地黃丸、六君子湯、十全大補湯、八珍湯、八味丸、逍遙散等方劑，運用靈活，出神入化。此外，還認為治療疾病應根據人體一天之中陽氣消長進退，以及自然界晝夜晨昏陽氣的變化規律來決定補法用藥。他提出：“若朝寬暮急，屬陰虛；暮寬朝急，屬陽虛；朝暮皆急，陰陽俱虛也。[1]352”故不同的病證，根據朝暮陰陽偏虛的不同，采用不同的朝夕用藥，以達到陰陽和諧。如陽虛者，朝用六君子湯，夕用加減腎氣丸。陰虛者，朝用四物湯加參、術，夕用加減腎氣丸；真陰虛者，朝用八味丸或六味地黃丸，夕用補中益氣湯；氣陰兩虛者，朝用補中益氣湯和十全大補湯，夕用六味地黃丸或八味丸；氣血俱虛者，朝用補中益氣湯，夕用六君子湯加當歸；脾腎虧虛者，朝用補中益氣湯，夕用八味丸；脾胃虛寒、氣虛不攝者，空腹服補中益氣湯，食后服五味異功散；對于脾胃虧虛、氣血不足者，朝用補中益氣湯，夕用八珍湯。

4 運用補中益氣湯治療外科疾病的研究

通過對《外科發揮》《外科心法》《外科經驗方》《外科樞要》和《癘瘍機要》等著作中薛己運用補中益氣湯的醫案進行統計，共納入符合研究標準的醫案180則。

表1 外科著作中運用補中益氣湯醫案的頻次統計

通過對薛己所撰外科著作進行統計發現，薛己運用補中益氣湯治療外科疾病的醫案共計180則。其中《外科樞要》載有運用補中益氣湯的醫案103則，主要論述運用補中益氣湯治療全身各部瘡瘍疾病，治療時主要以補法為主，兼以清消諸法。《癘瘍機要》載有薛己運用補中益氣湯的醫案41則，主要論述了運用補中益氣湯治療癘瘍之本證、兼證、變證和類證的治則治法與臨床用藥，尤為重視癘瘍的病因病機和病位。《外科發揮》載有薛己運用補中益氣湯的醫案17則，主要論述運用補中益氣湯治療各種外科雜病的臨證經驗，重視望診和切診且病后附有治驗和方藥。《外科心法》載有薛己運用補中益氣湯的醫案17則，主要論述運用補中益氣湯治療外科疾病的診治大法。《外科經驗方》載有運用補中益氣湯的醫案2則。

4.1 治療外科疾病的頻次統計分析

通過對薛己運用補中益氣湯治療各類外科疾病的醫案進行統計發現，薛己運用補中益氣湯治療以下外科疾病的頻次較高。

表2 補中氣湯治療外科各類疾病頻次統計比較

表3 補中氣湯治療各類瘡證頻次統計比較

表4 補中氣湯治療各類癰證頻次統計比較

表5 補中氣湯治療各類疽證頻次統計比較

薛己運用補中益氣湯治療外科疾病時，所治疾病由高到低依次為癰證、瘡證、瘰疬、鶴膝風、疽證、流注、赤白游風、發背、脫肛、發痙、注夏、瘤贅等。

4.2 外科合用方劑頻次統計分析

薛己提倡“治病求本，滋其化源”。臨床上針對以脾胃虛弱或元氣不足而引發外科疾病，多用補中益氣湯為主治療；若兼有他證則多以補中益氣湯為基礎合用他方進行治療。通過對薛己外科著作的統計發現，其運用補中益氣湯治療外科疾病時常合用的方劑如下。

表6 外科合用方劑的頻次統計比較

薛己運用補中益氣湯治療外科疾病時，合用頻次較高的方劑由高到低依次為六味地黃丸、六君子湯、十全大補湯、八珍湯、八味丸、逍遙散、益氣養榮湯、仙方活命飲、四神丸、歸脾湯。補中益氣湯合用六味地黃丸主要用于治療各類癰證、瘡證、肺痿、多骨疽、瘰疬、鶴膝風、脫肛等疾病；合六君子湯主要用于治療肺癰、痔漏、瘡瘍、胃寒作嘔、臁瘡、發背等疾病；合十全大補湯主要用于治療潰瘍、瘰疬、發背和各類癰證等；合八珍湯主要用于治療鶴膝風、瘰疬、脫骨疽和各類瘡證；合八味丸主要用于治療赤白游風、脫肛、風瘡、足跟瘡等疾病；合逍遙散主要用于治療乳癰、便癰、耳瘡、疥瘡等疾病；合益氣養榮湯主要用于治療瘰疬和乳癰；合仙方活命飲主要用于治療發背和臁瘡；合四神丸主要用于治療瘡瘍便秘、痔瘡和臁瘡；合歸脾湯主要用于治療鶴膝風和便癰。

5 典型病案

5.1 臀癰

關于臀癰的病因病機及治法，薛己在《外科樞要》中指出：“臀，膀胱經部分也，居小腹之后，此陰中之陰。其道遠，其位僻，雖太陽多血，氣運難及，血亦罕到，中年后尤慮此患。治者勿傷脾胃，勿損氣血，但當固根本為主”[1]266。其在《保嬰撮要》亦提出：“癰屬膀胱經濕熱，或稟賦陰虛……氣虛，久不生肌收口，用豆豉餅及補中益氣湯，培養元氣。若用解熱攻毒，及敷圍寒冷之劑，則氣血受傷，必成敗癥矣”[1]661。可以看出，薛己認為臀癰的形成多與氣血虧虛有關，故在治療時慎用清熱解毒和寒涼之法，應用補益脾胃之氣的方法首選補中益氣湯。

案1：巡撫陳和峰，脾胃不健，常服消導之劑，左腿股及臀患腫，當用補中益氣湯，倍加白術。彼惑于眾論，云白術能潰膿，乃專以散腫消毒為主，而腫益甚，體益倦。余用白術一味，煎飲而消(《外科樞要·卷三·論臀癰》)。

從此醫案可以看出，患者素脾胃不健，常服消導之藥治療，故其臀癰并非瘡毒，而是由于脾虛濕毒下注。故薛己選用補中益氣湯以調補脾胃，又加入白術助其散腫消毒，但單用白術專以散腫消毒則誤。薛己治療外科疾病尤重視脾胃，指出外科瘡癰之證“皆元氣不足，或因邪氣凝滯于患處。茍能調補脾胃，則元氣自足，元氣既足，則邪氣自消，死肉自潰，新肉自生而瘡自斂矣。使不保其本而概敷生肌之劑，是反助其邪，后更潰爛耳。”

5.2 痔瘡

關于痔的記載最早見于《素問·生氣通天論篇》：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，即指出飽食會損傷筋脈出現腸痔。后人總結痔瘡的病因病機主要為飲食不節、房事不節、勞傷元氣或虛感外邪所致。薛己認為痔瘡是由于肝脾腎三經所在經病而形成，因而治療主張填補陰精以治本，重視脾腎化源，并清肺和大腸經，常用補中益氣湯升發脾胃之氣培補后天，用六味地黃丸滋補腎精以壯先天，并臨證加入升麻、黃芩、黃連、荊芥、防風諸藥以清肺和大腸兩經的風熱與濕熱。在運用補中益氣湯治療痔瘡的醫案中，兼有便血、脫肛之癥者，亦因虛而致，故多用補中益氣之法。

案2：一男子有痔漏，每登廁肛脫，良久方上，診其脈，細而滑，用補中益氣湯30余劑，遂不再作(《外科發揮·卷七·痔漏》)。

該患者有痔瘡，同時出現脫肛、脈細而滑，此乃中氣虛、陽氣下陷，故選用補中益氣湯補益元氣，升陽舉陷。

5.3 瘰疬

瘰疬之名最早出自《靈樞·寒熱》：黃帝問于岐伯曰：“寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生？岐伯曰：“此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也”，提出了瘰疬的病因乃鼠瘺寒熱之毒氣滯留脈中，發病部位多為頸腋之間。雖然瘰疬的病機主要為肝膽二經有火、風熱血燥，但正如《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”故薛己也認識到，瘰疬雖因怒而生，肝火較旺，但日久則制約脾土，因而在治療時不僅要清肝養肝，還應補益脾土。遂提出：“大凡風木之病，壯脾土則木自不能克矣。”

案3:一男子患之，痰盛胸膈痞悶，脾胃脈弦。此脾土虛肝木乘之也，當實脾土、伐肝木為主，彼以治痰為先，乃服苦寒化痰藥，不應，又加以破氣藥，病愈甚，始用六君子湯加芎歸數劑，飲食少思，以補中益氣湯，倍加白術。月余中氣少健，又以益氣養榮湯，四月腫消，而血氣亦復矣(《外科發揮·卷五·瘰疬》)。

此患者脾胃脈弦，乃脾胃虧虛，肝木乘之，木盛而克脾土。既虛而用苦寒之藥，導致患者虛上加虛。故此患者雖有痰疾，治療時不能用太多利下之劑，破氣藥亦當禁用，否則易導致脾氣更虛，虛則更易生痰，故治療此脾胃虧虛之證，選用六君子湯加芎、歸健脾養血，補中益氣湯加白術，補益脾胃元氣，再用益氣養榮湯補益氣血而愈。

6 結語

薛己運用補中益氣湯治療外科疾病時治病求本，重視脾胃元氣。李東垣創立補中益氣湯的初衷雖為治療內科疾病，但薛己通過臨證與其他方藥合用，進一步拓展了補中益氣湯在外科領域的治療和適用范圍，具有重要的臨床指導意義。薛己擅長外科，重視四診合參，強調外病內治，重溫補、滋化源，對后來外科學派中以陳實功為代表的“正宗學派”和以高秉鈞為代表的“心得學派”產生深遠影響。