蝮蛇解毒湯對蝮蛇咬傷患者急性腎損傷因子NGAL的影響?

楊萬富，陳海東，張允申，龔旭初

(江蘇省南通市中醫院,江蘇 南通 226001)

蝮蛇是在我國分布最廣的一種毒蛇。蝮蛇毒屬混合毒類，被蝮蛇咬傷患者病情變化快，中毒嚴重者極易引起急性腎損傷，治療不當者常常致殘或死亡[1]，因而對急性腎損傷的早期診斷和干預在蝮蛇咬傷治療中顯得尤其重要。由于肌酐Scr在腎損傷晚期(48～72 h)才升高，受多種因素的影響，對于診斷及預后的判斷差別很大。近年隨著醫學發展，已有較多的急性腎損傷早期診斷標志物被報道，這些標志物除了在檢測速度上要優于肌酐外，還能體現腎損傷的部位，評估腎損傷的預后，并具有易于檢測、在體液中穩定存在和由腎臟特異合成等特點[2]。目前NGAL被認為符合這些特點，并成為最有前景的早期發現急性腎損傷的敏感指標之一[3-5]。2016年始，本院對蝮蛇咬傷患者檢測Scr水平的同時,對pNGAL和 uNGAL進行檢測，觀察蝮蛇解毒湯干預治療對pNGAL、uNGAL異常病例的影響，在此作總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月間我院蛇傷專科80例住院病人，按隨機數字表法分為對照組40例(A組)，試驗組40例(B組)。A組40例，男18人，女22人，年齡33～72歲, 平均年齡(56.38±9.23)歲；病程1～21 h，平均病程(6.35±4.47)h。B組40例，男16例，女24例，年齡28～72歲,平均年齡(58.18±9.92)歲; 病程1～23 h，平均病程(6.95±5.52)h。經統計，各組在性別、年齡、病程方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]和《中國毒蛇學》[7]制定:有明確的蝮蛇咬傷病史(時間、地點、咬傷部位)。局部癥狀:一般有牙痕2個,間距較小,深而清晰,傷口出血不多,有刺痛及麻木感。傷肢腫脹嚴重,傷口附近可有大小不等的血、水皰,破潰后組織潰爛,產生炎性潰瘍,常伴有附近淋巴結腫痛。全身癥狀:一般咬傷后1～6 h出現頭暈頭痛，或有發熱、胸悶、心悸、煩躁、呼吸急促、鼻翼扇動、眼瞼下垂、視物模糊、復視、瞳孔縮小、惡心嘔吐、四肢乏力、全身肌肉酸痛不適等；舌苔黃白相兼，后期苔黃、舌質紅、脈弦數。根據證候表現，蝮蛇咬傷的中醫辨證屬風火毒證。

1.3 納入標準

符合蝮蛇咬傷的診斷標準；NGAL出現異常升高(pNGAL>180 ng/mL、uNGAL>100 ng/mL)。年齡在18～75歲之間；蝮蛇咬傷后24 h內入院者；患者自愿受試并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

合并有嚴重基礎疾病者，尤其伴有心、肝、腎、造血系統等原發性疾病者；多臟器功能衰竭者；過敏體質或對多種藥物過敏者；年齡在17周歲以下或76歲以上者；觀察期限內出現速發或遲發型血清反應者；未按規定用藥且無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.5 治療方法

A組采用基礎治療: 傷口以3%碘伏消毒，清創包扎?？跪笊叨狙?000U 加入0.9%生理鹽水 500 ml靜脈滴注，如果血清過敏則按脫敏療法處理。視病情常規使用激素、抗生素(選用腎功能影響較小抗生素)。適當利尿如呋塞米、利尿合劑等，補充能量，糾正水電解質和酸堿紊亂。B組在此基礎上加用蝮蛇解毒湯，藥物組成：七葉一枝花15 g，半邊蓮30 g，半枝蓮30 g，金銀花30 g，生大黃6 g(后下)，白茅根30 g，車前草15 g，防風10 g，蟬蛻6 g，生地15 g，赤芍10 g，白芷10 g，野菊花10 g，生甘草6 g。采用自動煎藥機煎取藥液，每袋150 ml，每次1袋口服，每日2次，早晚分服，連服 6 d。

1.6 觀察指標

分別于入院后第1、3、6天采集靜脈血10 ml，無菌管收集尿液5 ml。5 ml靜脈血用于測定血肌酐，采用日本Hitachi 7600全自動生化分析儀。另5 ml靜脈血標本以離心半徑12 cm、3000 r/min的速度離心15 min，取上清液檢測；尿液標本以離心半徑12 cm、3000 r/min的速度離心15 min，取上清液檢測。采用酶聯免疫吸附劑測定法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA，試劑盒來自寧波美康生物科技股份有限公司)，分別測定pNGAL及uNGAL水平(本院所建立的126例健康成人參考區間pNGAL：34.3～152.4 ng/mL、uNGAL：1.4～76.2 ng/mL。因標本量小，本院所設定的正常參考區間仍參照試劑盒說明書：pNGAL:37～180 ng/mL、uNGAL:0.9～100 ng/mL)。所有實驗操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.7 統計學方法

2 結果

表1顯示，Scr指標A組在治療第3天略有上升，治療第6天略有下降,但差異無統計學意義(P>0.05)；B組治療第6天Scr下降，差異有統計學意義(P<0.01)，與A組比較差異有統計學意義(P<0.01)。pNGAL、uNGAL指標A組在治療第6天出現下降，差異有統計學意義(P<0.01)；而B組在治療第3、6天下降，較前一記錄點差異有統計學意義(P<0.01)，且2組比較B組在治療后較A組下降，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。

表1 2組患者記錄點Scr、pNGAL、uNGAL水平比較

注：A組、B組治療前后比較：**P<0.01，△△P<0.01；2組治療后比較:▲P<0.05，▲▲P<0.01

3 討論

毒蛇咬傷在我國發病率較高。含血循毒的毒蛇咬傷常并發腎損傷，其原因有蛇毒直接損傷腎組織,也有導致腎灌注壓改變、腎小球病變、腎小管壞死等間接作用機制[8]。目前，急性腎損傷仍缺乏有效的預防和治療藥物，歐洲危重病協會推薦常用的方法有擴容、利尿、血管活性藥物的使用、激素的使用、代謝干預、腎臟替代治療以及血液凈化治療等[9]。中醫認為，凡能對機體產生毒性作用的皆可稱之為“毒邪”[10]，蛇毒就是其中一種。蝮蛇毒屬風火毒，其中的火毒極易內攻，下損腎絡致氣化開闔失司，水濁內閉[11]。根據蝮蛇咬傷所致急性腎損傷臨床表現，屬于中醫“關格”“溺毒”等范疇?！蹲C治匯補》曰：“關應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候?！倍”悴怀鰟t釀生溺毒?！吨赜啅V溫熱論》曰：“溺毒入血，血毒上腦之候：頭痛而暈，視力昏矇，耳鳴耳聾，惡心嘔吐……血毒攻心，或痙，或血毒上腦，其癥極?！盵12]，表明中醫對其病情的危重性認識相當充分。而造成這一嚴重變癥的首要病因是蛇毒，因而中醫藥治療的關鍵在于排毒解毒，防毒內攻。蝮蛇解毒湯是我院蛇傷專科的經驗方，臨床應用已有30多年歷史，組方中以半邊蓮、半枝蓮、七葉一枝花消火毒；白芷、野菊花、防風、蟬蛻驅風毒，白茅根、車前草、生大黃利尿通便排毒，生地涼血活血，甘草調和諸藥，全方共奏清熱解毒、祛風涼血、利尿通便之功，契合了蝮蛇咬傷的病因病機特點。隨著對中藥藥理的研究深入，從另一個方面揭示其作用機制。如七葉一枝花能清除活性氧及抗氧化、保護腎臟、止血等作用[13]，白茅根、車前草能明顯縮短小鼠出血凝血時間，其水浸劑能夠緩解腎小球血管痙攣，使腎血流量和腎濾過率增加，具有利尿、抗氧化等作用[14-15]。生大黃能夠清除腸道內毒素，改善腎臟血液循環，恢復腎功能[16]。另有研究表明，大黃、生地、甘草等多種中藥可通過降低NGAL水平減少相關炎癥細胞因子表達，抑制炎癥反應，減輕氧化應激，抗腎間質纖維化等方式減輕腎小管損傷和腎小球硬化，抑制腎小球系膜細胞的增殖，從而保護腎組織[17]。以上從中醫理論、中藥藥理及臨床實際應用看，蝮蛇解毒湯是一個專治蝮蛇咬傷的良藥。

NGAL是由 Kieldsen 等在中性粒細胞中發現的一種小分子蛋白。當上皮細胞受到刺激時，NGAL 可在近端腎小管呈高表達狀態，并有誘導上皮細胞再生、調控腎小管上皮細胞凋亡的作用[18]。在生理狀態下，能檢測到的NGAL水平非常低。但當出現腎小管損傷時，其水平快速且顯著升高[18-19]。有研究認為，NGAL作為新型的生物學敏感標記物，可參與腎臟的發育及再生修復，與腎臟病的發生發展關系密切，可以作為治療腎臟疾病的研究靶點[17]。對毒蛇傷所致急性腎損傷來說，NGAL可以在早期(6～24 h)獲得診斷依據，相比Scr、BUN、尿量等傳統標志物在腎損傷晚期(48～72 h)才升高，在檢測速度上有明顯優勢外，在體現腎損傷的部位，估計腎損傷的預后也有一定意義[2]。因而，臨床以NGAL作為腎損傷標志物對于實現早期干預、控制病情發展是極其有意義的。

本研究結果表明，在蝮蛇咬傷出現腎損傷早期，基礎療法加用蝮蛇解毒湯較單獨使用基礎療法能更好地降低Scr、pNGAL、uNGAL水平,對腎損傷的預防和治療極有意義，而對于pNGAL、uNGAL的恢復在早期(第3天時)尤其明顯。從一個側面證明，蝮蛇解毒湯對蝮蛇咬傷早期急性腎損傷的恢復具有良好的促進作用。試驗也發現，血肌酐在早期并不能很好地反映毒蛇咬傷腎功能損傷情況，不管對照組還是試驗組，在觀測期間均值未有超過肌酐上限范圍，而pNGAL和uNGAL卻在早期很好地反映了腎功能的損傷，較血清肌酐更有參考意義，同樣使用Scr評價蝮蛇解毒湯治療效果，在治療第6天時才有所體現，而pNGAL和uNGAL在治療第3天時已有所展現。因此筆者認為，通過早期監測pNGAL和uNGAL以及采用聯合蝮蛇解毒湯的中西醫結合治療方案，對預防和治療蝮蛇咬傷早期急性腎損傷是有益的。

急性腎損傷發病機制錯綜復雜，多靶點的干預顯得尤為重要，中藥成分及藥物間配伍的多樣性和作用于多環節的特點，在防治急性腎損傷領域中具有一定優勢，因而成為研究的熱點[20]。本研究通過對蝮蛇解毒湯治療蝮蛇咬傷出現pNGAL、uNGAL異常病例的觀察，進一步證實中醫藥在蝮蛇咬傷早期出現腎損傷中的預防和治療優勢，值得深入研究。