余霖《疫疹一得》應用運氣辨治疫病撮要?

張茂云，蘇 穎

(長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117)

余霖，字師愚(公元1723～1795年)，安徽桐城人。他對疫病學的重大貢獻不僅在于其行醫30年來活人所不治者筆難罄述，更可貴的是將其應用運氣理論診治疫病的臨床實踐經驗一一悉數詳述于《疫疹一得》并流傳于世，廣濟世人。該書繼承《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中運氣學理論，撮其要領，結合自身臨床實踐經驗之大成，為后世疫疹類疾病的臨床辨治提供重要啟示和參考。

1 秉運氣理論辨疫疹之因

余霖于疫疹發病之因方面見解獨到，其首倡天行致疫，“四時寒暄之序，加以六氣司化之令，歲歲各異”[1]，認為四時有不正之氣，人即有四時不正之疾。同時亦認識到，人體正氣在疫病是否發生中的重要作用，以及闡釋了疫病致病的關鍵——毒火之邪。

1.1 精研《內經》，疫疹臨證之為用

表1顯示，余霖在疫疹的臨證過程中始終秉承《內經》中運氣理論的指導作用，開宗明義即論“六十年客氣旁通圖”以遵前賢圖訣，更將六十甲子年客氣特點結合相應氣候特點、疾病證候特點一一列表明示。如值子午年四之氣之時，客氣為太陰濕土，此段時間的氣候特點為經常大雨橫行，氣溫寒熱交作，此時間段疾病證候特點表現為黃疸病、衄血證、咽干、嘔吐及痰飲病，并對60年客氣結合民病好發特點的經驗總結，對于臨床預防及辨治疫病有著巨大的參考價值。

余霖對疫疹發病因素中運氣的影響作用十分重視，肯定若于一段時間之內眾患者的體征均相同，則五運六氣致病的可能性很大，并強調疫癥之發病有其漸進的過程，且有規律可循，即具有流行性、傳染性、病如一轍的特點，醫者只有參合天時運氣的變化規律，研究疫病之來由而隨證施治，方能應手取效。

雖重視運氣致病，但其亦強調“陰陽之消長，寒暑之更易，或失其常”[2]，應知常達變，結合具體病證的臨證特點進行辨證，切不可按圖索驥，貽誤病情。

1.2 防疫之要，人體正氣為御邪

余霖認為在疫疹的致病因素中，人體正氣起著重要的決定作用，并在文中多處提到：“時氣流行，有病者，有不病者，蓋邪之所湊，其氣必虛，故虛者感之，而實者其邪難入也”[2]，強調在同樣的天時疫氣環境中，正氣不足者更易感染疫邪，而正氣充足者，御疫邪于外而無恙。又論及即使人體已經感邪，如果正氣充足，其疫疹透發時間也相對早且容易，這猶如城墻高大、門戶緊閉，在外雖有小人卻無從而入。在論及疫疹瘥后癥時認為：“瘥后，四肢浮腫……脾健自愈”[3]，意即脾氣健旺、正氣充足則疫病預后良好。

1.3 疫疹之因，瘟毒火邪致病說

余霖認為疫毒為外來淫熱、為毒、為火，“瘟既曰毒，其為火也明矣”[4]，火邪分為君、為相兩類，內陰外陽，火為之病，其害甚大，“土遇之而赤，金遇之而熔，木遇之而燃，水不勝火則涸”[4]，并提出疫疹與火毒之重要關聯，即“火者疹之根，疹者火之苗”[4]，若欲使其苗(疹)得以外透，則需滋潤其根(火)，即清解火毒以透疹。這個論斷也很好地解釋了為何疫疹經表散治法后而不愈的原因，疫疹的火毒之邪經表散猶如火得風勢，其火焰不僅不會息減而愈加熾烈了。

2 施涼血峻劑創疫疹之治

2.1 前人之驗，首創清瘟敗毒飲

余霖結合運氣理論參悟疫疹多為胃受外來之熱毒邪侵，即前文所述“瘟毒火邪致疫說”，因毒火盤踞于內，煎熬體內津液，火性炎上，熱氣上騰，猶如蒸籠下燒以火，蒸氣于上，故患者有頭汗獨多、頭痛傾側、鼻衄涌泉等癥狀，惟有以寒勝熱、以水克火之清熱解毒法方能奏效。

表1 六十年客氣旁通圖析結合民病好發特點比較

余霖創制清瘟敗毒飲，其思路系從熊恁昭在《熱疫志驗》中朱肱敗毒散治疫得到啟發，方中配以生石膏為君藥的14味中藥，治療一切火熱之邪所引起的心煩、口干、咽痛、大熱干嘔、譫語、不寐、吐血、衄血、熱盛發斑等癥狀，余霖創立此方，指出無論病程為何階段皆以此方為主。

清瘟敗毒飲對于臨床疫疹治療學方面影響巨大，其用十二經泄熱之藥的治疫經驗在臨床上頗為效驗，被后世所推崇和研習。余霖認為，斑疹之因雖主要為胃中毒火內熏，但亦有十二經之火相助，故方中重用生石膏“先搗其窩巢之害”，即先用大劑石膏清胃腑之毒熱，涼血滋陰，胃熱以降十二經之熱隨即而消，正所謂“非石膏不足以取效”[5]。方中佐以黃連、犀角、黃芩泄上焦心肺之火，丹皮、梔子、赤芍泄肝經之火，連翹、玄參以解體內浮游之火，生地、知母泄體內亢盛之火，以抑陽扶陰而救體內欲竭之水，方中桔梗、竹葉載諸藥上行，使方中諸藥浮載，藥效施于無形之中，隨高下而退胸膈及十二經之熱，使藥甘草和胃氣。

清瘟敗毒飲原方中生石膏、生地、犀角、黃連4味大寒解毒之劑均標以3種劑量，即大劑、中劑、小劑，余霖意在根據患者的脈象、疫疹形色的不同，來推測患者感受熱毒的淺深、輕重而應用不同的劑量，有的放矢，能更有效地控制疫疹的流行。具體分期，疫證初起階段患者惡寒、發熱，頭痛如劈，煩躁譫妄，身熱肢冷，舌刺唇焦，上嘔下泄，脈見沉細而數，此階段即用大劑量清瘟敗毒飲；若脈見沉而數者，用中劑量清瘟敗毒飲；若脈見浮大而數者，用小劑量清瘟敗毒飲。并特別指出，若服用此方如斑一出，即用大青葉、升麻以引毒外透，并稱此治法為“內化外解，濁降清升”[6]之法，強調此治法在臨床“治一得一，治十得十”[6]，可見其臨床效果之著，亦足見其于疫疹一門之潛心獨到精研之處令人嘆服，其治疫之驗更值得我輩及后人繼承發揚。

2.2 氣運之合，舉驗案實例為據

余霖對后世臨床辨治疫疹的巨大貢獻，不僅在于將其治疫經驗悉數總結廣播于世，更加難得的是其將臨床辨治驗案的難癥、重癥、驗癥共11幀總結以示人。

案1：昏聵呃逆驗案：癸丑年四月，費姓患者年近七旬，患疫病已8 d。望診其面色如蒙垢，頭汗出如蒸籠，昏聵，譫語，身不大熱，四肢冷且陣搖，皮內隱見斑疹，疹色紫且赤，根不緊束，脈細數無至。據余霖前文干支紀年主運客運關系與疫病發生規律的總結來看，癸丑年即公元1793年，歲運為火，太陰濕土司天，患者疫病發病月份為四月(春夏間)，即二之氣的時段，此時段為兩少陰君火加臨的情況，二火合令則最易變生火毒之邪。即《素問·六元正紀大論篇》曰：“二之氣，溫癘大行，遠近咸若”，故余霖首先據運氣理論推測此疫為火毒之疫無疑，患者斑疹隱于皮內而不出，毒不外泄終致昏聵之悶癥。查驗之前醫者所用方藥皆荊芥、防風、升麻、葛根之類發表劑，殊不知毒火壅遏之癥不清，內熱不降，發表愈甚，徒增其燔火之勢，斑疹愈加壅遏不透。故酌用“內化外解，濁降清升”之法，即石膏八兩，犀角六錢，黃連五錢，大青葉三錢，升麻五分。此患后又經家屬無知而延請其他醫生誤治，復請其醫之，終致21 d痊愈，全病程共計用石膏五斤四兩，犀角五兩二錢，黃連四兩八錢，其治疫之驗可見一斑，即用大劑量清解之品使毒火下降，斑疹外透，此疏古創新之治法實謂臨床指導疫疹之寶貴經驗。

余霖于疫病防治方面的重大貢獻不僅在于其精于天地氣運之理，更在于其應用運氣辨疫的基礎上確定了疫疹毒火致病之因，開創了疫疹臨床辨治的新途徑，以大劑清熱解毒為主，創“清瘟敗毒飲”惠澤世人。余霖論疫病一門甚為詳備，活人無數，其重視人身正氣于疫病發病重要作用的論斷，為后世疫病提供了防治學方面的理論支持。更加難得的是余霖將其臨床治疫之驗悉數完備于《疫疹一得》一書，本著“以治一人而一人治，以治千萬人而千萬人治”[7]的原則，將其治驗廣傳于世以救治更多病患。余霖《疫疹一得》之治疫經驗對于當今禽流感、SARS以及各類突發性傳染性疾病的臨床預防和治療，具有實際的指導意義和臨床參考價值，是一部重要的值得深入研究和繼承的古典醫籍。