年齡對拇指多指畸形矯形術(shù)后療效的影響

胡建華 曾水平

摘要：目的? 比較不同手術(shù)年齡的拇指多指畸形矯形術(shù)后的療效，分析年齡對手術(shù)效果的影響。方法? 收集我院骨科2012年5月1日～2017年5月1日收治并隨訪獲得的120例拇指多指畸形患者，共135個(gè)拇指，根據(jù)Wassel分型對應(yīng)的骨化中心出全時(shí)間及年齡分為三組。將手術(shù)時(shí)年齡<骨化中心出全年齡的29例設(shè)為A組，手術(shù)時(shí)年齡≥骨化中心出全年齡且未達(dá)成年的82例設(shè)為B組，將手術(shù)時(shí)為成年以后的24例設(shè)為C組，比較三組不同Tada評分例數(shù)、優(yōu)良率。結(jié)果? 三組Ⅰ～Ⅶ型均有Tada評分處于中和差水平，其中A組13指，B組13指，C組8指，三組術(shù)后Tada評分例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組總體優(yōu)良率為74.81%，B組優(yōu)良率優(yōu)于C組及A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。101指優(yōu)良（優(yōu)79指、良22指），34指（中21指、差13指）術(shù)后療效不佳，其中Tada評分為“差”的13指中4指術(shù)后3年出現(xiàn)尺偏再次手術(shù)糾正偏斜，2指術(shù)后對掌功能缺失再次手術(shù);1指外展障礙再次手術(shù)，1指術(shù)后長期克氏針固定未拔除進(jìn)行功能鍛煉導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。結(jié)論? 拇指多指畸形進(jìn)行矯形手術(shù)應(yīng)當(dāng)在骨化中心出全后至成年之間年齡進(jìn)行，成年后進(jìn)行矯形術(shù)后療效相對降低、骨化中心未出全年齡段術(shù)后療效最低。

關(guān)鍵詞：骨化中心;拇指;多指畸形矯形術(shù)

中圖分類號：R726.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.031

文章編號：1006-1959（2020）02-0111-03

Abstract：Objective? To compare the efficacy of different thumb ages after orthopedic surgery and analyze the effect of age on the outcome of surgery. Methods? A total of 135 thumbs were collected from 120 orthopedic patients with thumb deformities admitted and followed up from May 1， 2012 to May 1， 2017 in our department of orthopedics. According to the ossification center corresponding to the Wassel classification， the full time and age points for three groups. The age at operation ossification centers is less than 29 cases out of all ages as A group， age at operation≥ossification centers in the whole and not reached the age of group B 82 is defined as patients after the surgery to 24 adult example set group C， the number of cases， excellent rate Tada comparison of three different scores.Results? The Tada scores of all three groups of Ⅰ ～ Ⅶ type were at the level of neutralization. Among them， 13 fingers in group A， 13 fingers in group B， and 8 fingers in group C. The number of Tada scores in the three groups after surgery was statistically significant （P<0.05）; the overall excellent rate of the three groups was 74.81%， and the excellent rate of the B group was better than that of the C and A groups， with a significant difference （P<0.05）. 101 points were excellent （79 excellent， 22 good） and 34 fingers （middle 21， poor 13）. The postoperative curative effect was not good. Among them， 13 of 4 fingers with a Tada score of "poor" showed ulnar deviation after 3 years. Surgery was performed again to correct the deflection， 2 fingers were operated again for lack of palm function after operation; 1 finger was operated again for abduction disorder， and 1 finger was postoperative for a long time with Kirschner wire fixation and functional exercises leading to joint stiffness.Conclusion? Orthopedic surgery for thumb multiple finger deformity should be performed between the age of ossification center and adulthood. The effect of orthopedic surgery after adulthood is relatively reduced， and the effect of ossification center is not the lowest after age.

Key words：Ossification center;Thumb;Orthopedic deformity

先天性多指畸形（thumb polydactyly）是手部最為常見的先天畸形，有遺傳性[1]，按照部位分橈側(cè)多指、尺側(cè)多指和中央型多指。多指畸形矯形術(shù)需要合適關(guān)節(jié)體積、穩(wěn)定性及活動范圍、良好的肌肉肌腱功能、滿意的外觀和正常的拇指軸線[2]。不同的分型采取不同的手術(shù)方案，術(shù)中切除贅生指、重建外側(cè)副韌帶、轉(zhuǎn)移魚際肌、楔形截骨糾正偏移及屈伸肌腱中心化、皮瓣成形等，并根據(jù)兩指是否等大進(jìn)行合并或者切除較小指。目前對手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚無統(tǒng)一定論，本研究旨在比較不同年齡段拇指多指畸形手術(shù)的臨床療效，以期為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2012年5月1日～2017年5月1日吉安市中心人民醫(yī)院骨科收治的拇指多指畸形且完成隨訪的患者120例，均據(jù)骨化中心生長時(shí)間決定手術(shù)時(shí)機(jī)。其中男性87例，女性68例;年齡2個(gè)月～49歲，平均年齡（6.00±0.22）歲;單側(cè)畸形105例，雙側(cè)畸形15例，共135指。按照Wassel分型分為7型，依次是拇指末節(jié)分叉型（7指）、拇指末節(jié)成對型（21指）、拇指近節(jié)分叉型（14指）、拇指近節(jié)成對型（53指）、拇指掌骨分叉型（14指）、拇指掌骨成對型（12指）、三節(jié)指骨拇指（14指）。根據(jù)Wassel分型對應(yīng)的骨化中心出全時(shí)間及年齡分為三組，將手術(shù)時(shí)年齡<骨化中心出全年齡的29例設(shè)為A組，手術(shù)時(shí)年齡≥骨化中心出全年齡且未達(dá)成年的82例設(shè)為B組，將手術(shù)時(shí)為成年以后的24例設(shè)為C組。

1.2手術(shù)方法? 采用改良Bilhaut-Cloquet術(shù)式[3]，手術(shù)切口多選擇梭形或者Z形切口，Wassel分型Ⅰ型：切除多指甲床、指甲、指骨，修剪皮瓣重建外形;Ⅱ型分離多拇指伸肌腱附著點(diǎn)以及橈側(cè)指間關(guān)節(jié)囊，保留側(cè)副韌帶，修整橈側(cè)近節(jié)指骨突起使指骨軸線擺正;Ⅲ型和Ⅳ型切除多余的近遠(yuǎn)節(jié)指骨，修整掌骨突起擺正拇指;Ⅴ型和Ⅵ型切除多指重建側(cè)副韌帶及屈肌腱，重建大魚際肌止點(diǎn)，恢復(fù)對掌功能;Ⅶ切除多指，掌骨截骨矯形術(shù)，近遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)融合。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月。

1.3評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)? 比較三組不同Tada評分例數(shù)、優(yōu)良率。Wassel分型[4]：Ⅰ型、Ⅱ型在1.5歲遠(yuǎn)節(jié)骨化中心出現(xiàn)后;Ⅲ、Ⅳ型在1歲近指節(jié)骨化中心出現(xiàn)后;Ⅴ、Ⅵ型在2.5歲掌骨骨化中心出現(xiàn)后;Ⅶ在2.5歲后為手術(shù)時(shí)機(jī)。Tada評分標(biāo)準(zhǔn)：對保留指關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性、力線及家庭的主觀評價(jià)等進(jìn)行評估，主要通過活動范圍、偏移角度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性3個(gè)方面對多指畸形的手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)，其中活動范圍包括指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主動活動范圍的總和?；顒臃秶?70°為2分，50°～70°為1分，<50°為0分。偏移角度<10°為2分，10°～20°為1分，>20°為0分。關(guān)節(jié)穩(wěn)定為1分，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定為0分。3項(xiàng)評分總和4～5分為優(yōu)，2～3分為良，0～1分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用（n）表示，組間比較采用方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

三組Ⅰ～Ⅶ型均有Tada評分處于中和差水平的，分別3指、6指、6指、11指、5指、2指、1指。其中A組13指，B組13指，C組8指，三組術(shù)后Tada評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;總體優(yōu)良率為74.81%，B組優(yōu)良率優(yōu)于C組及A組，見表1、表2。101指優(yōu)良（優(yōu)79指、良22指）共34指（中21指、差13指）術(shù)后療效不佳，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間均>12個(gè)月，其中Tada評分為“差”的13指中4指術(shù)后3年出現(xiàn)尺偏再次手術(shù)糾正偏斜;2指術(shù)后對掌功能缺失再次手術(shù);1指外展障礙再次手術(shù)，1指術(shù)后長期克氏針固定未拔除進(jìn)行功能鍛煉導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。

3討論

先天拇指多指畸形是手部發(fā)育的一種常見疾病，主要是胚胎發(fā)育過程中受到一些外界環(huán)境因素的干擾，造成了胚胎發(fā)育的障礙，少數(shù)由遺傳因素造成。多指畸形逐漸隨年齡增加會導(dǎo)致拇指活動障礙，也造成幼兒心理自卑感，應(yīng)早期確診后予手術(shù)治療。先天性拇指多指畸形的手術(shù)治療時(shí)機(jī)到目前為止尚無統(tǒng)一定論，而拇指的功能占據(jù)手部功能的50%，因此正常的拇指功能對患者日常生活與工作至關(guān)重要。部分患者就診時(shí)即行拇指多指畸形矯形術(shù)，術(shù)后未按時(shí)隨訪明確手術(shù)療效，導(dǎo)致不少拇指多指畸形患者承受喪失拇指功能的痛苦[5]。

本研究結(jié)果顯示，總體優(yōu)良率為74.81%， B組優(yōu)良率優(yōu)于C組及A組，說明該手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)在小兒指骨骨化中心出全到成年之間為宜，指骨骨化中心的出現(xiàn)在拇指多指畸形分型中時(shí)間并不一致，前后有所差別，但通常在1～2.5歲。

在成年后，骨骺幾乎消失，指骨的生長發(fā)育完全成形。在這期間，拇指多指畸形患者的拇指外形和功能均能隨著生長發(fā)育而得到改善，手術(shù)時(shí)間過早可能影響到骨化中心的完整，若有損傷，將導(dǎo)致術(shù)后隨著年齡的增長，尺橈側(cè)發(fā)育不均衡，指骨偏斜生長;也會由于楔形截骨不足、縱向偏移糾正不夠?qū)е缕?。研究顯示[6]，過早手術(shù)也存在引起滑膜炎和關(guān)節(jié)屈伸受限的風(fēng)險(xiǎn)，易失去手術(shù)價(jià)值，故而有多例患者進(jìn)行再次手術(shù)重建拇指功能;在成年后進(jìn)行拇指多指畸形矯形術(shù)則由于指骨發(fā)育完全，韌帶等周圍組織失去可塑性，多以截骨矯形糾正偏斜，但是此時(shí)原本具有正常功能的拇指已經(jīng)被長期影響導(dǎo)致功能障礙，拇內(nèi)收肌、拇外展肌和手指屈伸肌腱失去小兒時(shí)期的可塑變形性，術(shù)后克氏針軸心固定6周后拔除即可進(jìn)行拇指功能鍛煉，但不及小兒時(shí)期手術(shù)療效好，本次研究中C組別優(yōu)良率只有66.67%，與上述研究結(jié)論相似。

綜上所述，先天性拇指多指畸形手術(shù)治療時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)在指骨骨化中心生長到成年間，過早和成年后手術(shù)治療效果相對較差，拇指各項(xiàng)功能重建，外展內(nèi)收、對掌對指功能的恢復(fù)嚴(yán)重影響著患者的日常生活，需要準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。

參考文獻(xiàn)：

[1]Umair M，Wasif N，Albalawi AM，et al.Exome sequencing revealed a novel loss-of-function variant in the GLI3 transcriptional activator 2 domain underlies nonsyndromic postaxial？polydactyly[J].Mol Genet Genomic Med，2019，7（7）：e627.

[2]洪光祥，王煒.龍鉗蝦樣復(fù)拇指畸形的治療手部先天性畸形[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[3]馬玉龍，楊毅軍.改良Bilhaut-Cloquet術(shù)治療兒童先天性拇指多指畸形WasselⅣ型的效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2019，11（6）：39-42.

[4]Mohanty HS，Shirodkar KK，Sharma N，et al.Intracranial cystic lesions and polydactyly associated with acrocallosal syndrome： Sonographic findings in two cases[J].J Clin Ultrasound，2019，47（8）：497-500.

[5]任一，胡建山，李溥，等.帶血管神經(jīng)蒂皮瓣切除修復(fù)21例多指畸形治療體會[J].中國矯形外科雜志，2015，21（23）：2011-2013.

[6]張全榮，芮永軍，薛明宇，等.先天性3節(jié)指骨復(fù)拇指畸形的顯微組合治療[J].中國矯形外科雜志，2014，2（23）：2198-2200.

收稿日期：2019-07-14;修回日期：2019-08-03

編輯/宋偉