LP-PLA2、sd LDL-C、Hcy在冠心病中醫(yī)證型中的臨床價值及其與冠脈病變程度的相關(guān)性

孟憲濤 劉久磊 梁慶偉 郭占軍

[摘要] 目的 探討脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sd LDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）水平在冠心病（CHD）患者不同中醫(yī)證型的價值及與冠脈病變程度的相關(guān)性。 方法 通過對2018年3～12月在聊城市中醫(yī)醫(yī)院心病科門診和住院患者已確診的300例冠心病患者，根據(jù)冠心病8種中醫(yī)證型與同期40例健康對照組，進(jìn)行一般資料以及實驗室檢測LP-PLA2、sd LDL-C、Hcy、GLU、HDL-C、LDL-C、TC、TG指標(biāo)水平。結(jié)果 1.證型分布呈現(xiàn)氣虛血瘀>氣滯血瘀>痰阻心脈> 氣陰兩虛>心血瘀阻>陽氣虛衰>心腎陰虛>寒凝心脈。2.各中醫(yī)證型與對照組比較，LDL-C、GLU、sd LDL-C、Hcy、LP-PA2與對照組比較，P<0.05;中醫(yī)證型中氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、心血瘀阻證、寒凝心脈證的sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平顯著高于氣陰兩虛證、陽氣虛衰證、心腎陰虛證、對照組（P<0.05）。3.冠脈狹窄程度與sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平呈正相關(guān)，根據(jù)三項指標(biāo)水平可推斷CHD患者各中醫(yī)證型狹窄程度依次為痰阻心脈證>心血瘀阻證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>寒凝心脈證>氣陰兩虛證>陽氣虛衰證>心腎陰虛證。 結(jié)論 sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平與冠心病狹窄程度呈正相關(guān)，在冠心病各中醫(yī)證型冠脈病變程度輔助診斷上的有一定的參考。

[關(guān)鍵詞] 冠心病;中醫(yī)辨證分型;LP-PLA2;sd LDL-C;Hcy;冠脈病變程度

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）04-0144-05

Clinical value of LP-PLA2， sd LDL-C and Hcy in TCM syndromes of coronary heart disease and its correlation with coronary lesions

MENG Xiantao? ?LIU Jiulei? ?LIANG Qingwei? ?GUO Zhanjun

Department of Medical Laboratory， Liaocheng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Liaocheng? ?252000， China

[Abstract] Objective To explore the value of lipoprotein-associated phospholipase A2 （LP-PLA2）， small low-density lipoprotein cholesterol （sd LDL-C） and homocysteine（Hcy） levels in different TCM syndromes in patients with coronary heart disease（CHD） and the correlation with coronary lesions. Methods A total of 300 patients with coronary heart disease who had been diagnosed in the outpatient department of cardiology and hospitalized in of Traditional Chinese Medicine from March 2018 to December 2018 were enrolled as TCM syndromes groups according to 8 TCM syndrome types of coronary heart disease. And 40 healthy controls in the same period were enrolled as the control group. General data analysis and laboratorytests for LP-PLA2， sd LDL-C， Hcy， GLU， HDL-C， LDL-C， TC， TG indicators were performed on them. Results 1.Syndrome type distribution showed qi deficiency and blood stasis> qi stagnation and blood stasis> tanzu xinmai> qi and yin deficiency> heart and blood stasis> yang qi deficiency > heart and kidney yin deficiency> hanning xinmai. 2.There were no significant differences in LDL-C， GLU， sd LDL-C， Hcy， and LP-PA2 between the different TCM syndromes groups and the control group （P<0.05）. In different TCM syndromes groups， the levels of sd LDL-C， Hcy， and LP-PA2 in groups with qi deficiency and blood stasis， qi stagnation and blood stasis， tanzu xinmai， heart and blood stasis， and hanning xinmai were significantly higher than those of groups with qi and yin deficiency， yang qi deficiency， heart and kidney yin deficiency， and control group （P<0.05）. 3.The degree of coronary stenosis was positively correlated with the levels of sd LDL-C， Hcy and LP-PA2. According to the three indicators， it can be inferred that the degree of stenosis of TCM syndromes in patients with CHD was tanzu xinmai syndrome > heart and blood stasis syndrome > qi deficiency and blood stasis syndrome > qi stagnation and blood stasis syndrome > hanning xinmai syndrome > qi and yin deficiency syndrome > yang qi deficiency syndrome > heart and kidney yin deficiency syndrome. Conclusion The levels of sd LDL-C， Hcy and LP-PA2 are positively correlated with the degree of coronary heart disease stenosis. It has a certain reference value in the diagnosis of coronary heart disease with different TCM syndromes.

[Key words] Coronary heart disease; TCM syndrome differentiation; LP-PLA2; sd LDL-C; Hcy; Degree of coronary artery disease

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease，CHD）是指動脈血管管腔由于粥樣硬化導(dǎo)致狹窄或堵塞[1-2]。在中醫(yī)古籍中對冠心病沒有病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)和其發(fā)病特點，將其歸屬于“胸痹、心痛”等范疇[3-4]。近年來，冠狀動脈造影，能夠快速、準(zhǔn)確的診斷狹窄程度和病變部位，成為診斷CHD的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]。實驗室輔助指標(biāo)脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是具有血管特異性的炎癥標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2為冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素[7]。釋放到血液循環(huán)中的Lp-PLA2主要與富含載脂蛋白（Apo）B的脂蛋白結(jié)合，低密度脂蛋白（LDL）占80%，其余與高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白a[Lp（a）]和極低密度脂蛋白（VLDL）結(jié)合。在動脈粥樣硬化性疾病患者中，Lp-PLA2水平與LDL亞組分水平呈正相關(guān)[8]。近來研究發(fā)現(xiàn)sd LDL-C與普通LDL-C相比，其致動脈粥樣硬化能力更強(qiáng)更容易造成動脈粥樣硬化[9]。專家研究發(fā)現(xiàn)sd LDL-C含量與CHD嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。Hcy是導(dǎo)致動脈粥樣硬化重要的獨立危險因素[10]。本研究旨在分析LP-PLA2、sd LDL-C、Hcy在冠心病不同中醫(yī)證型患者中冠脈病變程度的相關(guān)性，以期為CHD診斷治療提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選自2018年3～12月在聊城市中醫(yī)醫(yī)院心病科門診和住院患者共計300例，其中男188例，女112例，年齡（63.5±8.1）歲。

1.2 CHD病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照《美國冠心病診斷與治療指南》中 CHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)? 參照《國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠脈造影確定至少有一支主要血管管腔狹窄>30%，并自愿簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）不符合選入標(biāo)準(zhǔn)，難以獲得準(zhǔn)確的病情資料;（2）有嚴(yán)重的肝炎、腎衰竭等風(fēng)濕免疫性疾病等;（3）急性心肌梗死、嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病、心肌炎等;（4）妊娠期和哺乳期婦女及精神病患者，近期參加其他研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 CHD的中醫(yī)辨正分型? 選自門診和住院符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，經(jīng)由副主任中醫(yī)師及以上的2位專家對300例進(jìn)行嚴(yán)格的辨正，確保辨正的一致性和準(zhǔn)確性。辨正不一致的予以剔除。

1.3.2 冠狀動脈狹窄分級? 輕度管徑狹窄>30%<50%，中度管徑狹窄≥50%且<75%，重度管徑狹窄≥75%，血管閉塞為100%狹窄[15]。

1.3.3 樣本采集及處理? 所有患者均正常飲食3 d后，與第4天早晨空腹，用肝素抗凝管和惰性分離膠促凝管采集靜脈血3 mL，30 min 內(nèi)以 3000 r/min 離心10 min，分離血清和血漿，常規(guī)血脂項目立即使用生化儀上機(jī)檢測，LP-LPA2項目運(yùn)用免疫比濁法進(jìn)行檢測，血漿存入保存管中，-80℃冷凍保存。

1.3.4 儀器和試劑? LP-LPA2運(yùn)用深圳錦瑞特定蛋白儀，采用免疫比濁法進(jìn)行檢測，參考范圍正常<175 ng/mL。血脂指標(biāo)均采用西門子1800全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、葡萄糖、同型半胱氨酸、小而密低密度脂蛋白膽固醇檢測試劑盒及校準(zhǔn)品質(zhì)控品由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

原始資料錄入Excel電子表格，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD各型比例

將300例CHD患者，按冠心病中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)分為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、心血瘀阻證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證、寒凝心脈證、心腎陰虛證8種證型，其中氣虛血瘀比例最大，91 例 （30.3%），其次為氣滯血瘀證54 例（18%），依次為痰阻心脈證42例（14%）、氣陰兩虛證31例（10.3%）、心血瘀阻證30例（10%），陽氣虛衰證22例（7.3%）、心腎陰虛證18例（6%）、寒凝心脈證12例（4%）。證型人數(shù)分布呈現(xiàn)氣虛血瘀>氣滯血瘀>痰阻心脈>氣陰兩虛>心血瘀阻>陽氣虛衰>心腎陰虛>寒凝心脈。

2.2 CHD患者各證型與對照組一般資料比較

由表1可見，氣虛血瘀證的年齡最大，其中氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、心血於阻證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證、寒凝心脈證、心腎陰虛證 8種中醫(yī)證型與對照組比較，年齡、高血壓各組與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;性別（男性）除寒凝心脈證與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其余7種中醫(yī)證型與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 CHD各證型患者與對照組血液指標(biāo)比較

由表2、3可見，痰阻心脈證的CHD患者的LDL-C、TC、sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平高于其他中醫(yī)7種證型和對照組。氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、心血於阻證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證、寒凝心脈證、心腎陰虛證 8種中醫(yī)證型與對照組比較，LDL-C、GLU、sd LDL-C、Hcy、LP-PA2與對照組比較，P<0.05;TG、HDL-C、TC與對照組比較，P>0.05。8種中醫(yī)證型中，氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、心血於阻證、寒凝心脈證的sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平顯著高于氣陰兩虛證、陽氣虛衰證、心腎陰虛證、對照組（P<0.05）。

2.4 CHD患者冠脈狹窄程度與血sd LDL-C、Hcy、LP-PA2的相關(guān)性

由表4可見，冠狀動脈重度狹窄的sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平最高，冠狀動脈重度狹窄、中度狹窄、輕度狹窄的sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平高于對照組。冠狀動脈重度狹窄、中度狹窄與輕度狹窄和對照組比較，P<0.05。由表4可見冠脈狹窄程度與sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平呈正相關(guān)，根據(jù)sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)以及由表4 sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平可推斷CHD患者各中醫(yī)證型狹窄程度依次為痰阻心脈證>心血於阻證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>寒凝心脈證>氣陰兩虛證>陽氣虛衰證>心腎陰虛證。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們物質(zhì)生活的極大改善，心腦血管疾病呈現(xiàn)爆發(fā)增高，尤其是心血管疾病。冠心病由于發(fā)病率高，死亡率高，嚴(yán)重危害著人類的身體健康，近年來，在各種致病因素的共同作用下該病的好發(fā)人群越發(fā)趨向于年輕化[12]。冠心病的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，作為全球范圍內(nèi)常見及多發(fā)的血管性疾病之一，其嚴(yán)重威脅了廣大人民群眾的生命健康安全。冠心病是動脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生、發(fā)展、形成和斑塊的破裂，炎性反應(yīng)貫穿整個過程中，動脈粥樣硬化的病理過程的核心原因就是炎性反應(yīng)。Lp-PLA2是一個50kD的鈣獨立磷脂酶，能催化脂蛋白和細(xì)胞膜上的甘油酰磷脂Sn-2短酯鍵的水解，分解產(chǎn)生游離脂肪酸和溶血磷脂，這兩者均為較強(qiáng)的促炎因子，可促進(jìn)和誘導(dǎo)啟動炎癥反應(yīng)[13]。此外，Lp-PLA2還能水解血小板活化因子等致炎因子，因此，Lp-PLA2具有很強(qiáng)的促炎癥和促進(jìn)動脈粥樣硬化的作用，它可有效降解氧化型低密度脂蛋白（OX-LDL），并生成產(chǎn)生游離脂肪酸和溶血磷脂兩種促炎因子介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，也是評估血管炎癥的強(qiáng)特異指標(biāo)，高水平Lp-PLA2預(yù)示粥樣斑塊更加容易破裂，心腦血管惡性事件的發(fā)生風(fēng)險增加[14-15]。專家研究發(fā)現(xiàn)sd LDL-C易與血管壁上的蛋白多糖結(jié)合，從而粘附在血管壁上。如果發(fā)生在體內(nèi)，則粘附的sd LDL-C很可能通過某種途徑進(jìn)入人血管內(nèi)皮細(xì)胞，在細(xì)胞多種氧化酶的作用下，sd LDL-C在血管壁內(nèi)發(fā)生氧化修飾，從而誘發(fā)動脈粥樣硬化、冠心病等多種疾病的發(fā)生，基于 sd LDL-C 致動脈粥樣硬化機(jī)制，其CHD發(fā)生的風(fēng)險遠(yuǎn)高于 LDL-C[16]。Hcy是甲硫氨酸在人體內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物，當(dāng)同型半胱氨酸代謝紊亂時，濃度升高，就會形成同型半胱氨酸基內(nèi)酯，可與低密度脂蛋白形成復(fù)合體，隨后被巨噬細(xì)胞吞噬，形成堆積動脈粥樣硬化斑塊上的泡沫細(xì)胞，加速動脈粥樣硬化的形成[17-18]。祖國中醫(yī)藥對冠心病沒有明確的病名，臨床表現(xiàn)和其發(fā)病特點，將其歸屬于“胸痹、心痛”等范疇，的中醫(yī)古籍記載胸痹屬于標(biāo)實之證，標(biāo)實主要有：痰濁、血瘀、氣虛、氣滯、寒凝等[19]。根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證標(biāo)準(zhǔn)分為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、心血於阻證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證、寒凝心脈證、心腎陰虛證 8種證型。根據(jù)檢測血液指標(biāo)與中醫(yī)證型相結(jié)合，進(jìn)一步探討LP-PLA2、sd LDL-C、Hcy在冠心病中醫(yī)證型中的臨床價值及冠脈病變程度的相關(guān)性。

本次研究的300例CHD 患者，按中醫(yī)證型辨證分為8種證型，其中氣虛血瘀比例最大有91 例，最少的是寒凝心脈證有12例，其中氣虛血瘀證的年齡最大，專家和學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)胸痹其病機(jī)為本虛標(biāo)實，更多的認(rèn)為本虛為氣虛，氣虛血瘀的發(fā)病機(jī)制伴隨冠心病的始終，老年人側(cè)重于氣虛、中年人以血瘀為主[20]。本次研究的8種中醫(yī)證型與對照組比較，年齡、高血壓各組與對照組相比較，P>0.05;性別（男性）除寒凝心脈證與對照組比較，P>0.05，其余7種中醫(yī)證型與對照組比較，P<0.05。

根據(jù)各證型數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，本次研究中痰阻心脈證的CHD患者的LDL-C、TC、sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平高于其他中醫(yī)7種證型和對照組。8種中醫(yī)證型與對照組比較，LDL-C、GLU、sd LDL-C、Hcy、LP-PA2與對照組比較，P<0.05，TG、HDL-C、TC與對照組比較，P>0.05。8種中醫(yī)證型中，氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻心脈證、心血於阻證、寒凝心脈證的sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平顯著高于氣陰兩虛證、陽氣虛衰證、心腎陰虛證、對照組（P<0.05），所以，冠心病中血瘀、痰濁、寒凝證候的患者在中醫(yī)證型的原因在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)所指出該病的病理特點是本虛標(biāo)實，標(biāo)實主要是指血瘀、痰濁、寒凝等，本虛主要指有氣、血、陰、陽等，痰濁、血瘀既是各種邪氣侵襲人體的病理產(chǎn)物，也是胸痹、心痛的病因的致病因素，臨床上胸痹具有較長病程的特點，所以血瘀證、痰濁證在胸痹的辨證分型中多見[21]。

冠狀動脈重度狹窄的患者sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平明顯高于對照組，冠狀動脈重度狹窄、中度狹窄、輕度狹窄的sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平顯著高于對照組。冠狀動脈重度狹窄、中度狹窄與輕度狹窄和對照組比較，P<0.05。由此可得冠脈狹窄程度與sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平呈正相關(guān)，根據(jù)sd LDL-C、Hcy、LP-PA2水平可推斷CHD患者各中醫(yī)證型狹窄程度依次為痰阻心脈證>心血瘀阻證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>寒凝心脈證>氣陰兩虛證>陽氣虛衰證>心腎陰虛證。

綜上所述，LP-PA2、sd LDL-C、Hcy的水平在對照組、輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄呈遞增水平升高且與冠脈病變程度呈正相關(guān)。根據(jù)LP-PA2、sd LDL-C、Hcy與冠脈病變程度呈正相關(guān)，冠心病各中醫(yī)證型中冠脈病變中，各中醫(yī)證型中LP-PA2、sd LDL-C、Hcy指標(biāo)均有不同水平的升高，LP-PA2、sd LDL-C、Hcy在冠心病各中醫(yī)證型冠脈病變程度輔助診斷上的有一定的參考，但是由于本研究樣本量有限，本次研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，將在今后的日常工作中進(jìn)一步分析。