膝關節前交叉韌帶合并后外側角損傷的MRI分析

黃夢全 李裕標 廖春來 郭乃銘 彭 俊 羅筱瑋 賴秋練

前交叉韌帶(ACL)損傷是膝關節常見的韌帶損傷，目前多采用關節鏡下前交叉韌帶重建術，手術的成功取決于手術技術以及ACL斷裂合并的膝關節損傷。膝關節后外側角(PLC)損傷是導致ACL重建失敗的重要因素之一[1,2]。PLC可對抗膝內翻和后外側旋轉不穩定，也是約束重建后的ACL的力量的一部分，當膝關節受到外旋應力時，此力量的缺失可能導致膝關節后外側松弛[3,4]。因此在治療 ACL損傷時，還應處理合并的PLC損傷[5]。

PLC損傷通常是合并膝關節其他損傷出現，單獨發生率低，近期一項研究發現美國國家橄欖球聯盟球員中有1%出現過PLC損傷[6]。目前，對ACL斷裂合并PLC損傷發生率的研究結果存在較大差異[7～10]。還有研究認為PLC損傷和一些撕脫骨折相關，但相關研究較少，分析更多病例可更全面了解此類損傷的發病情況[9]。本研究擬通過對ACL斷裂患者的核磁共振圖像(MRI)進行回顧性分析，了解合并PLC損傷的發病情況，為臨床治療提供參考。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2013年1月～2017年10月于筆者醫院就診的ACL斷裂患者。納入標準：非接觸性ACL斷裂，均在損傷2周內行MR檢查。排除標準：陳舊性ACL損傷；既往ACL重建手術病史；髁間棘撕脫骨折；脛骨平臺和股骨髁骨折病史。

所有納入的患者均采用1.5T MRI掃描儀(AllTech, China)進行檢查。膝關節屈曲約10°，外展10°～15°，常規行冠狀位、矢狀位、軸位掃描。掃描序列采用自旋回波(SE)T1加權像(T1WI)，梯度回波(GRE)序列T2加權像(T2WI)，FSE壓脂序列，質子加權成像(PDWI)序列，層厚3mm，間距0.5mm，連續掃描。

2.觀察指標：所有納入病例的MRI資料均經高年資影像科醫生和骨科醫生閱片，對有ACL損傷患者進一步體格檢查進行確認。其中，ACL損傷包括部分斷裂及完全斷裂，其余韌帶損傷包括Ⅰ～Ⅲ級，半月板損傷包括Ⅲ°損傷。記錄患者年齡、性別、損傷的膝關節、損傷的PLC結構(包括外側副韌帶，腘肌及肌腱，弓狀韌帶，腘腓韌帶，腓腸豆腓韌帶)。此外，除PLC外的其他膝關節合并損傷也做記錄，包括內、外側半月板、內側副韌帶、后交叉韌帶(圖1)。

圖1 MRI顯示膝關節后外側結構A.腘腓韌帶；B.弓狀韌帶和腘肌腱；C.外側副韌帶

3.統計學方法：采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計分析。符合正態分布作獨立樣本的Student′s-t檢驗，不符合正態分布作獨立樣本的秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。Logistic回歸分析確定PLC損傷與其他合并損傷的相關性，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

本研究共納入ACL斷裂患者145例，患者平均年齡27.7歲(16～65歲)。其中，男性133例，女性12例，左膝85例，右膝60例。ACL斷裂合并PLC損傷共32例(22.07%)，外側副韌帶損傷14例(9.65%)，PLC各組成結構損傷比例分布情況見圖2。ACL斷裂合并除PLC損傷外的其他損傷共36例(24.82%)，其中4例合并兩種及以上損傷，內側半月板損傷最多(24例，16.55%)，外側半月板損傷16例(11.03%)，內側副韌帶損傷3例(2.07%)，后交叉韌帶損傷1例(0.70%)，見圖3。

圖2 ACL斷裂合并PLC結構損傷比例分布情況

圖3 ACL斷裂合并膝關節損傷的分布情況

在ACL斷裂患者中，不同性別、不同膝關節合并PLC損傷發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；ACL斷裂單獨合并PLC損傷的發生率，和同時合并內外側半月板、內側副韌帶、后交叉韌帶損傷的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。Logistic回歸分析結果顯示，ACL斷裂合并PLC損傷與患者性別、損傷的膝關節、內外側半月板、內側副韌帶、后交叉韌帶損傷無顯著相關性(P>0.05，表2)。

表1 ACL斷裂合并PLC損傷發生率的比較

表2Logistic回歸分析ACL斷裂合并PLC損傷的相關因素

討 論

膝關節ACL斷裂常常合并其他相關結構的損傷，其中合并PLC損傷的重要性逐漸受到重視。Ⅰ 級和Ⅱ級PLC損傷可采用非手術治療，效果良好；Ⅲ級損傷非手術治療效果差，可導致膝關節松弛，行走時不穩，推薦手術治療[11]。研究發現，重建ACL和PLC的患者隨訪兩年，其Lysholm和Tegner評分明顯改善，大約55%的患者可恢復到損傷前的運動水平[12]。PLC結構的主要作用是保持膝關節后外側穩定，控制膝關節平衡。生物力學研究結果顯示，腘腓韌帶斷裂對膝關節運動無顯著影響，腘肌腱斷裂可顯著增加膝關節外旋和后移，外側副韌帶斷裂則使膝關節外翻角度增大，PLC結構均斷裂可導致膝關節外旋、外翻和向后移位。Domnick等[13]研究發現，當外側副韌帶完整時，連接腘肌腱的韌帶或纖維充當抵抗外部旋轉負荷和脛骨后負荷的穩定器。因此，修復和重建PLC是必要的。

漏診PLC損傷是導致ACL重建手術失敗的一個重要因素[14]。MRI 是目前發現PLC損傷的有效檢查手段。由于PLC組成結構多而復雜，當ACL損傷時，患者因疼痛可能導致不能完全配合常規體格檢查而出現漏診PLC損傷，未能及時診治，從而導致膝關節ACL重建術后不穩[15]。MRI檢查能夠很好地顯示膝關節的韌帶、軟骨、肌腱等損傷[16]。利用MRI能夠及時發現PLC相關結構的損傷，為進一步行后外側角損傷的體格檢查提供依據。PDWI序列可清晰顯示PLC相關結構，其中外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶和弓狀韌帶的顯示率均在80%以上[17]。

本研究發現，ACL斷裂合并PLC損傷的發生率為22.07%，此結果與既往研究結果5.0%～14.7%有一些差異[7,8]。其中，外側副韌帶、弓狀韌帶和腘肌腱損傷率較高。LaPrade等[8]研究了136例ACL損傷患者的MRI后發現，7.3%合并有PLC損傷，其中主要以外側副韌帶和腘肌腱損傷為主。一項對128例青年ACL損傷患者的研究發現合并PLC的發生率為13.3%，此研究排除了外側副韌帶不完全損傷，降低了PLC的發生率[9]。Temponi等[10]研究162例ACL損傷患者，發現合并PLC損傷率為19.7%，也以弓狀韌帶、腘肌腱和外側副韌帶為主。另有研究通過回顧性分析ACL損傷重建術患者后發現，PLC損傷的發生率為7.5%，同時重建ACL和PLC，較單獨重建ACL，可顯著減少脛骨向前移位[7]。由于后外側結構較為復雜，既往大多數研究主要觀察外側副韌帶、腘腓韌帶和腘肌腱，導致其他組成結構損傷漏診。本研究將PLC組成結構均納入了研究范圍，而且Ⅰ～Ⅲ級損傷都統計在內，因此發生率較既往研究稍高。此外，膝關節初始損傷后3周內行MR檢查，發現PLC損傷的敏感度和特異性較延遲檢查高[8,18]。

本研究中ACL斷裂合并PLC損傷與患者性別、損傷的膝關節、內外側半月板、內側副韌帶、后交叉韌帶損傷無顯著相關性。Shaw等[9]研究發現，合并PLC損傷和外側半月板損傷發生率高有一定的相關性，但不同性別、不同膝關節患者間比較差異無統計學意義，這與本文研究結果一致。而Temponi等[10]則認為PLC損傷和外側脛骨、股骨挫傷相關，但這些損傷并無明顯特異性，此外，脛骨前內側平臺骨折、腓骨頭間尖端撕脫骨折、Segond骨折也都提示可能出自PLC損傷。但是這些損傷發生率均較低，在本研究的病例中并未發現這些相關損傷。因此根據本研究結果，大多數情況下合并的PLC損傷均需要通過詳細的影像學評估和體格檢查來確診。

本研究還發現半月板損傷是ACL斷裂最為常見的合并損傷，內側半月板損傷比外側半月板損傷率高。以往臨床報道ACL斷裂合并半月板損傷的發生率為79.2%，外側半月板損傷在急性ACL損傷中約占69.4%，主要是由于與內側半月板比較，ACL斷裂導致外側半月板移位更多，因此損傷率更高[19,20]。當合并有PLC損傷時，脛骨外旋并后移，對外側半月板產生額外的應力從而導致損傷，而ACL損傷后，亦常常導致內側半月板退行性損傷甚至撕裂。本研究僅納入Ⅲ°損傷的半月板，從而半月板損傷率較既往研究低，而對內外側半月板損傷率的差異，還需要對更多相關病例進行分析。

本研究也存在一些不足之處。首先，常規MRI可很好地顯示半月板、內外側副韌帶、腘肌腱、交叉韌帶，但對弓狀韌帶、腘腓韌帶，腓腸豆腓韌帶等有時不能很好顯示，導致結果可能存在一些誤差[21]。其次，本研究未記錄患者的受傷原因，不同受傷機制是導致不同合并損傷的重要因素，也會對研究結果造成一定影響。

綜上所述，當膝關節發生ACL斷裂時，22%合并有PLC損傷，應對患者進行詳細的詢問病史以及細致的體格檢查，避免漏診PLC以及其他合并損傷，以便能夠在重建ACL時修復PLC，從而能夠避免由此導致的ACL重建失敗。