藥物配合手術治療布氏桿菌性脊柱炎臨床療效觀察

竇 強 楊成偉 高 杰 李志琳 李松凱

甘肅省位于我國西部地區，是一個將畜牧業作為第一產業的省份。相對于其他省份而言，布氏桿菌病較多發。布氏桿菌病(Brucellosls)是由英國醫生Bruce首次描述的由動物傳染的肉芽腫性疾病[1]，是一種由布氏桿菌引起的人畜共患性變態反應性疾病，具有一定的傳染性，可經皮膚黏膜接觸、呼吸道、消化道傳播，重者可侵襲骨與關節，以腰椎多見。腰椎布氏桿菌性脊柱炎(brucellarspondylitis, BS)即為布氏桿菌感染腰椎引起的感染性腰椎椎間盤炎或椎體炎，多導致腰椎骨質破壞合并腰椎失穩、馬尾或神經根受壓[2,3]。近年來隨著布氏桿菌從主要職業相關性疾病轉變成主要由食物引起的疾病，BS發生率也呈上升趨勢[4]。本研究收集2009年5月～2014年5月筆者醫院診斷并收治的腰椎BS患者78例進行治療，其中32例患者進行手術治療，均取得較好的療效，現總結并分析如下。

資料與方法

1.一般資料：本項研究共78例患者，治療組32例，其中男性20例，女性12例，患者年齡28～66歲，平均年齡為41.0±4.6歲，病程3個月～12年，平均病程為3.9±0.6年。對照組46例，其中男性25例，女性21例，患者年齡32～65歲，平均年齡為42.0±4.8歲，病程3個月～13年，平均病程為3.8±0.4年。兩組患者患病部位及受累椎體情況見表1。所有患者均有不同程度的牛、羊接觸史或食用未經滅菌消毒的牛羊肉史和飲用乳制品。78例患者均發病緩慢，伴有弛張型低熱(體溫<38.5℃)、盜汗及乏力，腰部活動不同程度受限及下肢放射性疼痛或麻木，治療組患者符合手術指征，其中15例癥狀嚴重影響行走，甚至難以翻身。兩組患者在性別、年齡、病程上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表2。

表1 兩組患者中受累椎體情況[n(%)]

其中治療組2個椎體受累19例，占87.5%，對照組2個椎體受累39例，占84.8%，各椎體中病變累及較多的為L4。

表2 兩組患者一般資料比較

2.符合影像學標準及實驗室標準:患者均行X線檢查、CT及MRI檢查，其中X線示椎間隙狹窄，椎體邊緣骨質破壞呈蟲蝕狀(圖1A、B)。CT示椎體骨破壞灶多，類圓形低密度影，破壞灶邊緣有時顯增生硬化(圖1E)。MRI示腰大肌膿腫形成并骨髓水腫(圖1C、D)。實驗室標準：患者入院后均由疾控中心采用標準血清試管凝集法效價均>1∶160、酶聯免疫吸附實驗、特異性抗體IgM、虎紅平板實驗均為陽性。

圖1 患者腰椎布氏桿菌脊柱炎影像學檢查資料A、B.X線示病變椎間隙變窄，椎體前緣蟲噬樣破壞；C、D.MRI示病變椎間膿腫，椎體破壞，椎間隙變窄，脊髓受壓；E.CT示腰椎體前緣唇樣增生；F～H.術后X線片及CT示椎體愈合良好，腰椎穩定性良好，椎旁軟組織無水腫

3.治療組符合手術指征[5]:①經保守治療無法緩解的腰背疼痛癥狀；②椎旁膿腫或腰大肌膿腫；③椎管內膿腫脹；④椎間盤破壞；⑤脊柱失穩；⑥脊髓和神經根受壓。

4.排除標準:①年齡<18歲或>70歲，妊娠期或哺乳期女性；②已知對本藥中成分過敏者；③合并有心血管、腦血管、肝臟、腎臟和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；④不能按時按要求用藥、記錄不全或患者自動終止治療者(因不良反應停藥者計入不良反應病例)；⑤正在參加其他藥物臨床試驗者。

5.治療方法:(1)對照組：經確診的患者給以口服鹽酸多西環素膠囊(國藥準字：H20013375,廣州柏賽羅藥業有限公司)0.1克/次，每日兩次，聯合肌肉注射用硫酸鏈霉素(國藥準字：H37021948 瑞陽制藥有限公司)1.0克/次，每日1次，同時服用保肝藥物。(2)治療組：在對照組口服用藥基礎上，符合手術指征，進行病灶清除，植骨內固定術治療(圖1F、G、H)。清除病變椎體水平腰大肌內膿液及壞死物質，刮除變性間盤及壞死骨質，并使用大量0.9%NaCl注射液沖洗病灶部位，逐層縫合包扎。

6.療效判定標準：(1)臨床療效判定標準[6]：①治愈：體溫恢復正常，其他臨床癥狀、體征消失，體力和勞動力恢復，影像學表現膿腫消失或鈣化，病灶邊緣輪廓清晰，骨質增生硬化，虎紅平板凝集試驗陰性；②好轉：體溫恢復正常，其他臨床癥狀、體征明顯減輕，體力和勞動能力基本恢復，影像學表現膿腫縮小，病灶邊緣輪廓模糊可見，破壞骨質有修復現象，虎紅平板凝集試驗陰性或陽性強度下降；③無效：治療前后臨床癥狀、體征及影像學表現無顯著變化或無改善者，或者治療后有短時期的癥狀改善，但停藥2周又復發者。(2)腰背部疼痛緩解情況采用疼痛視覺模擬評分(VAS)。(3)患者自主生活能力Oswestry功能障礙(ODI)指數，包括活動等級、日常生活處理能力、坐起或下床時是否需要佩帶髂胸腰支具、患者耐受行走的時間、上下樓梯的能力、從坐位站起的能力、疼痛對睡眠質量和性生活的影響等評分。

結 果

患者經治療后1年、2年隨訪，對患者臨床癥狀、體征、體力和勞動力情況、影像學檢查及虎紅平板凝集試驗進行分析，結果見表3。

表3 兩組患者治療前后臨床療效觀察比較

兩組患者治療后2年與治療后1年比較，治愈率均有所提高，*P<0.05；治療后2年，兩組患者比較，治療組的治愈率明顯高于對照組，#P<0.05

兩組患者治療前、治療后1個月、1年及2年VAS比較，結果見表4。

兩組患者治療前、治療后1個月、1年及2年Oswestry功能障礙指數臨床評分比較，結果見表5。

表4 兩組患者治療前后VAS比較(分，

兩組患者治療后1年、2年與治療前比較，差異有統計學意義，*P<0.05；治療后2年與治療后1年比較,差異有統計學意義，#P<0.05

表5 兩組患者治療前后Oswestry功能障礙指數臨床評分比較(分，

兩組患者治療后1年、2年與治療前比較，差異有統計學意義，*P<0.05；治療后2年與治療后1年比較,差異有統計學意義，#P<0.05

討 論

2012年國家衛生健康委員會(原衛生部)發布的關于《衛生部印發布氏菌病診療指南(試行)通知》[7]中推薦布氏菌病臨床用藥為聯合應用多西環素合用利福平或鏈霉素為一線用藥，而一線藥物無法合用或效果不佳時可酌性使用二線藥物，即多西環素合用復方新諾明或妥布霉素，或是利福平合用氟喹諾酮類。而布氏桿菌性脊柱炎為布氏菌病的并發癥之一，其發生率為2%～60%[8]。該疾病主要是以椎間盤炎癥改變為主，早期仍以藥物保守治療為主，腰背部疼痛經保守藥物治療無法緩解，并符合手術指征時，可選擇手術治療。

布氏桿菌脊柱炎在筆者所在科室多見，對于布氏桿菌脊柱炎的診治，科室制定以下策略[9]：對于初發現患者伴有發熱、乏力及關節痛等癥狀，結合病史及實驗室檢查明確診斷者，該期主要采用聯合抗生素保守治療，可聯合應用多西環素、利福平和鏈霉素3種抗菌藥物，治療效果較好；在疾病晚期出現脊柱神經損傷癥狀后，單純使用保守治療無法達到理想的效果，且癥狀改善較差，選擇手術治療配合藥物治療可能極其重要，隨著手術技術的發展與成熟，目前較為成熟的手術入路包括前后路聯合手術、前方入路手術和后方入路手術。而前后聯合內固定節段長，術后腰部活動范圍受限，增加了鄰近節段椎體退變的發生率[10]。科室在多年的經驗指導下，多采用后方入路手術，其優點在于經后路病灶清除術中適度牽拉硬膜及神經根后神經反應輕，術后均無由于牽拉引起的相關神經根性疼痛癥狀及馬尾神經損傷癥狀，手術中可以選取各種角度的刮勺，對于椎間復雜肉芽、膿腫的清除均可獲得滿意的效果。費琦等[11]、涂強等[12]均認為此類手術為一種安全有效，且有預防病灶擴散及復發的作用。

本研究顯示，布氏桿菌性脊柱炎以脊柱2個節段之間受累最多見，經對病灶進行清除，植骨內固定術后，對治療組患者治療后1年、2年進行隨訪，其治愈率分別為56.3%和90.6%，均高于對照組；經兩組VAS比較，治療組低于對照組(P<0.05)，可有效緩解腰背部疼痛癥狀；經兩組Oswestry功能障礙指數評分比較，治療組仍低于對照組(P<0.05)，可有效改善患者日常生活能力。

BS患者多以劇烈頑固性腰痛為主訴，嚴重影響患者的日常生活質量，本研究選用VAS疼痛評價標準作為疼痛程度的定量方法，Oswestry功能障礙指數評分作為患者生活質量改善的評定方法，經手術治療后隨訪1年、2年觀察，患者疼痛程度明顯緩解，部分患者無明顯疼痛，而生活質量亦明顯提升，部分患者并不影響其生活[13]。研究中選用藥物配合手術治療BS，經統計學分析，其優于單用藥物保守治療。單用藥物治療，因部分患者會有惡心、嘔吐等胃腸道反應，部分患者在沒有醫生的監督下，會忘記服藥，或自行停藥，或無法堅持用藥，導致用藥依從性很差，從而影響療效。

綜上所述，在聯合抗菌藥物的基礎上，根據患者的病情適應癥，可配合手術療法(多選用經后入路方式)，可有效改善單用藥物或單用手術的弊端，進一步提高BS的療效，緩解患者的疼痛，提高生活質量，為治療腰椎布氏桿菌脊柱炎的有效方案。