等離子技術治療變應性鼻炎伴鼻中隔偏曲的遠期隨訪觀察研究

曹 棒 王旭平* 楊培培 張海慶 張 蓮 劉金梅 杜 龍

變應性鼻炎(allergic rhintis，AR)作為一種鼻黏膜卡他性炎癥，因變態反應造成，近年來成為耳鼻咽喉科門診中較為常見的疾病。國際耳鼻咽喉科學會聯合會統計數據表明，全世界約有10%～40%的人患有AR，每年國內患AR人數高達2000萬[1-2]。除受現代生活方式和空氣污染影響外，居室裝修及蛋白攝入過多都會引發免疫-變應性疾病[3-4]。目前，治療AR的主要方法包括藥物治療、免疫治療、環境控制、手術治療及共病管理[5-6]。由于異常的鼻腔解剖結構會對AR臨床癥狀及臨床療效產生較大的影響，藥物治療對伴鼻中隔偏曲的AR患者療效較不滿意，因此對伴鼻中隔偏曲的AR患者多行手術治療[7-8]。然而，鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下切除術的療效不盡人意，且復發率高[9-10]。低溫等離子射頻消融術利用等離子刀收縮鼻腔黏膜處的部分膠原蛋白分子，降低局部神經的敏感度，并通過對碳水化合物及氧化物的分解實現手術的切割及消融，近來較廣泛的應用于耳鼻咽喉手術[11]。因此，本研究通過鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下切除術聯合低溫等離子射頻消融術對伴鼻中隔偏曲AR患者進行治療，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2018年8月在南京大學醫學院附屬泰康仙林鼓樓醫院治療的130例伴鼻中隔偏曲AR患者，按隨機抽簽方式將其分為觀察組和對照組，每組65例。觀察組中男性35例，女性30例；年齡24～50歲，平均年齡(34.41±7.04)歲；身體質量指數(body mass index，BMI)為18～27 kg/m2，平均BMI(23.41±2.01)kg/m2；鼻中隔偏曲類型S型38例，C型27例；病程2～9年，平均病程(4.01±0.81)年。對照組中男性37例，女性28例；年齡24～52歲，平均年齡(35.12±7.21)歲；BMI為18～27 kg/m2，平均BMI(23.50±1.95)kg/m2；鼻中隔偏曲類型S型39例，C型26例；病程2～9年，平均病程(3.89±1.23)年；兩組患者基礎資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準后施行。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①參照《變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年)》[12]診斷為AR，并經鼻內窺鏡、鼻竇CT等檢查確診為伴有鼻中隔偏曲的AR患者；②年齡18～65歲；③反復保守治療后效果不佳且具備手術治療指征；④患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

(2)排除標準：①凝血功能障礙或伴有心、肝、肺等功能異常；②既往有鼻部手術史或因其他疾病導致嗅覺及通氣功能受損；③處于哮喘發作期或有嚴重感染性疾??；④妊娠或哺乳期婦女；⑤有精神疾病或因其他原因對治療缺少依從。

1.3 儀器設備

采用CoblatorⅡ ArthroCare型低溫等離子射頻消融器(美國杰西公司)；ATMOS300型鼻阻力計(德國艾特莫斯醫療科技有限責任公司)。

1.4 手術方法

(1)對照組：患者在局部麻醉下采取鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下切除術，對鼻腔黏膜及皮膚的交界處行縱向“1”字型切口，分離患側鼻中隔黏軟骨膜，并通過條形切除法去除鼻中隔軟骨偏曲嚴重部位，使其呈現“田”字形。

(2)觀察組：在對照組的基礎上聯合低溫等離子射頻消融術，等離子射頻消融器輸出功率調至4～5檔，順鼻內窺鏡視野，對鼻丘上前方、鼻甲前端、雙側下鼻甲附著處上端前緣、下鼻甲中上及中下1/3處，進行低溫等離子消融治療，治療范圍約1 cm2，每點消融約8～12 s，待局部皮膚或黏膜呈白色停止消融，并予以抗感染、鼻腔衛生清理等術后護理，1周后可拆線。

1.5 觀察指標

(1)療效觀察：分別于術后1年和2年對兩組患者進行遠期療效隨訪(返院復查)，參照AR診斷標準及療效評定標準[13-14]進行評價，對手術前及手術后1和2年噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻癢4個癥狀作為療效指數進行評分。①體征計分標準，下鼻甲緊靠鼻中隔或鼻底，并無其他異常計3分，下鼻甲緊鄰(鼻底或鼻中隔)，且之間存在可見小縫隙計2分，鼻甲呈現腫脹，可見中鼻甲與鼻中隔計1分；②癥狀計分標準，1次連打噴嚏3～5個、擤鼻涕＜4次并存在間斷性鼻塞和鼻癢計1分，噴嚏6～10個、流涕5～9次以及有間歇性鼻塞和鼻蟻行感癥狀但尚能忍受計2分，噴嚏＞10個、流涕≥10次、持續性鼻塞及鼻蟻行感且無法忍受計3分。療效指數=(治療前評分值—治療后評分值)÷治療前評分值×100%，顯效為療效指數＞65%，有效為療效指數為65%～25%，無效為療效指數＜25%，總有效率=(顯效+有效)÷總例數×100%。

(2)糖精清除時間及鼻腔阻力比較：采用糖精清除率法對比兩組患者手術前及手術后1年和2年(返院復查)鼻腔黏膜纖毛清除能力?；颊叻潘伸o坐，用濕棉簽蘸直徑為1 mm糖精兩粒放于下鼻甲內側、鼻孔前端，患者閉口以鼻吸氣并30 s做1次吞咽動作，記錄患者第1次嘗到糖精味道的時間；采用ATMOS300型鼻阻力計檢測患者術前及術后(返院復查)1年和2年鼻腔阻力，患者放松靜坐，利用前鼻測壓法對患者雙側鼻腔阻力值進行3次測量，記錄結果為3次測量的平均值。

(3)復發率及遠期隨訪：兩組患者均行2年的隨訪，第1年每月隨訪1次，第2年每2個月隨訪1次，觀察兩組患者復發情況。

(4)并發癥發生情況：記錄兩組患者術后住院期間并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

選用SPSS19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料先進行正態分布檢驗。若符合正態分布，則采取()表示，組間比較行配對t檢驗；計數資料以(%)表示，組間比較行x2檢驗，采取Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采取Log-Rank檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組鼻中隔偏曲AR患者術后療效比較[例(%)]

表2 兩組鼻中隔偏曲AR患者手術前后糖精清除時間及鼻腔阻力遠期隨訪比較()

表2 兩組鼻中隔偏曲AR患者手術前后糖精清除時間及鼻腔阻力遠期隨訪比較()

2 結果

2.1 兩組術后療效比較

觀察組術后1年和2年總有效率分別為95.38%和89.23%，顯著高于對照組的84.62%和72.31%，差異有統計學意義(x2=4.188，x2=5.992；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組糖精清除時間及鼻腔阻力遠期隨訪比較

兩組手術前糖精清除時間及鼻腔阻力比較差異無統計學意義(t=0.314，t=0.456；P＞0.05)；觀察組術后1年和2年糖精清除時間及鼻腔阻力均明顯低于手術前及對照組術后1年和2年，差異有統計學意義(t糖精清除時間=2.095，t=2.324；t鼻腔阻力=4.407，t=5.356；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組遠期隨訪復發率比較

觀察組術后1 年復發5 例，無失訪，復發率7.69%(5/65)；2年復發11例，復發率16.92%(11/65)。對照組術后1年復發13例，無失訪，復發率20.00%(13/65)；術后2年復發25例，復發率38.46%(25/65)。兩組患者手術后遠期隨訪復發情況采取Log-Rank檢驗，觀察組復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義(Log-Rank=7.670，P=0.006)，見圖1。

圖1 兩組鼻中隔偏曲AR患者遠期隨訪復發率比較

2.4 兩組并發癥比較

兩組患者的并發癥為黏膜撕裂、鼻腔粘連和鼻中膈血腫，觀察組患者中發生數分別為2例、0例、1和0例；對照組發生數分別為3例、1例、1例和1例。觀察組和對照兩組并發癥總發生率分別為4.62%和9.23%，差異無統計學意義。

3 討論

在過去的十余年內，AR在鼻黏膜的變態反應性疾病中發病率增長了10%～20%，嚴重影響患者的學習和工作[15]。有資料顯示，約有10%～39%的AR患者會演化為哮喘甚至肺心病等，對患者身體健康及生活質量造成較大的影響[16]。而AR伴鼻中隔偏曲患者受鼻腔結構改變影響，易使變應原受到阻滯聚集在鼻腔，造成病情加重。保守治療因其療程長，不良反應大，患者依從性低的問題而逐漸被各種手術治療方法所取代[17-18]。

本研究結果顯示，觀察組術后1年和2年總有效率顯著高于對照組，提示等離子射頻消融術聯合鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下切除術可獲得更好的治療效果。低溫等離子射頻消融術能集中作用于黏膜下層免疫細胞的部位，選擇性的阻斷患者過敏的感覺-副交感神經反射，從而使AR患者鼻塞、流清涕等癥狀得到緩解。觀察組術后1年和2年糖精清除時間及鼻腔阻力均明顯低于手術前及對照組術后1年和2年，提示低溫等離子射頻消融術聯合鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下切除術能顯著降低鼻腔通氣阻力并提高患者通氣能力。低溫等離子射頻消融術可破壞篩前神經末梢，使鼻黏膜噴嚏反射弧的傳入和穿出路徑被阻斷，降低其敏感度，射頻所發出的能量還可使鼻腔黏膜下蛋白質組織凝固性壞死，使腺體萎縮，從而提高患者鼻孔通氣能力。

本研究中，觀察組AR遠期隨訪復發率顯著低于對照組，提示使用低溫等離子射頻消融術聯合鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下切除術可以有效減少患者復發率。低溫等離子對神經傳導及免疫系統的改善僅局限于目標組織的表層，既可以引起組織收縮又實現去除目標組織的目的，對鼻甲損傷小，治療相對較為徹底，隨著時間推移，黏膜感覺神經自我修復，敏感性逐漸恢復，而使用等離子治療后這種恢復速度明顯降低。提示低溫等離子射頻消融手術并發癥較少，安全性與常規鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下切除術相當。低溫等離子射頻消融術在低溫狀態下(40°～70°)進行操作，不會使局部溫度升高，避免高溫造成的鼻黏膜熱皺縮或黏膜組織因高溫壞死，從而使鼻黏膜正常生理功能得到有效保護，減少患者術后鼻黏膜干燥、出血等并發癥的發生，同時使其鼻黏膜和纖毛運動功能較快恢復。成美好等[19]研究指出，低溫等離子射頻消融應用于伴鼻中隔偏曲的AR患者安全性較高，具有臨床應用價值，與本研究觀點相符。

4 結論

低溫等離子技術應用于AR伴鼻中隔偏曲手術治療可明顯提高患者臨床療效，改善其鼻塞、流清涕等臨床癥狀，增強鼻孔通氣能力，不增加黏膜撕裂、鼻腔黏連和鼻中膈血腫等手術并發癥，安全性良好，且遠期復發率較低，有較高的臨床價值。