氣壓治療儀對(duì)剖宮產(chǎn)后下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)及深靜脈血栓形成發(fā)生率的影響研究

楊 光 王會(huì)芝 朱培靜 黃 金 黃 卉*

女性于妊娠期發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠期時(shí)期的2～4倍，下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)便是臨床最為常見(jiàn)的靜脈血栓栓塞性疾病，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后，其發(fā)生率更高[1-2]。對(duì)剖宮產(chǎn)者，DVT除可導(dǎo)致靜脈曲張、色素沉著、濕疹等并發(fā)癥外，DVT所致的急性肺動(dòng)脈栓塞最為嚴(yán)重，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后猝死的常見(jiàn)病因[3-4]。氣壓治療儀可通過(guò)由遠(yuǎn)心端至近心端依次充氣過(guò)程，加速肢體靜脈血流速度，消除水腫，并可促進(jìn)淤血靜脈排空及肢體動(dòng)脈灌注，預(yù)防凝血因子聚集，防治凝血因子在血管內(nèi)膜粘附形成血栓[5]。氣壓治療儀臨床多用于骨科、重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)危重疾病等需長(zhǎng)期臥床疾病，用于剖宮產(chǎn)后的研究鮮有臨床報(bào)道[6-7]。基于此，本研究采集病例并擬通過(guò)前瞻性研究分析氣壓治療儀對(duì)剖宮產(chǎn)后下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)及DVT發(fā)生率的影響，旨在為剖宮產(chǎn)后下肢靜脈血流DVT的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月在北京市東城區(qū)第一婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的120例接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組中年齡23～39歲，平均年齡(29.01±2.19)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(26.27±2.10)kg/m2；分娩次數(shù)(1.21±0.40)次；新生兒體重(3.50±0.74)kg。對(duì)照組中年齡22～41歲，平均年齡(28.94±2.20)歲；BMI為(26.47±2.5)kg/m2；分娩次數(shù)(1.23±0.35)次；新生兒體重(3.45±0.75)kg。兩組麻醉方式均為硬膜外麻醉，且年齡、BMI、分娩次數(shù)及新生兒體重及麻醉方式等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)指征；②孕周＞36周；③無(wú)影響凝血功能的內(nèi)外科疾病；④知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署研究知情同意書(shū)；⑤研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并下肢功能障礙；③合并妊娠疾病，如妊娠高血壓；④糖尿病；⑤靜脈功能不全；⑥合并氣壓治療儀使用禁忌，如心功能不全及急性炎癥性皮膚疾病等。

1.3 儀器設(shè)備與試劑

采用DL-1200型氣壓治療儀(韓國(guó)大星公司)；ATL HDI3000型彩色超聲檢測(cè)儀(荷蘭飛利浦公司)；LBY-N6B型自動(dòng)血液流變儀(北京普利生公司)；ACL7000型全自動(dòng)凝血分析儀(美國(guó)貝克曼公司)；試劑盒均為深圳晶美公司提供。

1.4 治療方法

(1)對(duì)照組：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]按常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床路徑干預(yù)。

(2)觀察組：在常規(guī)干預(yù)方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用DL-1200氣壓治療儀，操作時(shí)囑患者仰臥位，脫襪，按患者實(shí)際情況選擇合適大小的氣壓套套在雙下肢上，氣壓套使用過(guò)程中避免毛發(fā)、毛角等異物進(jìn)入，套好后墊上腳刺激板，并拉好拉鏈。將導(dǎo)氣管按順序與氣壓套連接，設(shè)定末端壓力100～130 mmHg(13.3～17.3 kPa)，其他節(jié)段壓力由電腦控制相應(yīng)遞減，30 min/次，2次/d，治療3 d。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組一般手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床時(shí)間；于術(shù)后3 d采用ATLHDI3000彩色超聲檢測(cè)儀，檢測(cè)下肢靜脈血栓血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血流峰速度、血流平均速度及血流量；并分別于術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)采集空腹靜脈血檢測(cè)血清紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)及D-二聚體，其中紅細(xì)胞聚集指數(shù)采用LBY-N6B自動(dòng)血液流變儀檢測(cè)，纖維蛋白原采用凝固法和D-二聚體采用免疫比濁法檢測(cè)，檢測(cè)設(shè)備為ACL7000全自動(dòng)凝血分析儀；另統(tǒng)計(jì)術(shù)后下肢腫脹、下肢疼痛及DVT發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，手術(shù)情況、凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；DVT發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，x2檢驗(yàn)或連續(xù)校正x2檢驗(yàn)；均Sig雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)均順利完成，未見(jiàn)術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后臥床時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.787，t=0.180，t=0.285；P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較()

表1 兩組手術(shù)情況比較()

2.2 兩組術(shù)后3 d下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后3 d下肢血流峰速度、血流平均速度及血流量均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.511，t=10.851，t=7.878；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后3 d下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表2 兩組術(shù)后3 d下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較()

表3 兩組手術(shù)前后凝血指標(biāo)比較()

注：表中Fib為纖維蛋白原

2.3 兩組凝血指標(biāo)比較

術(shù)前兩組凝血指標(biāo)中的紅細(xì)胞聚集指數(shù)、D-二聚體和Fib比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后對(duì)照組紅細(xì)胞聚集指數(shù)、D-二聚體和Fib則均顯著上升，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-15.491，t=-46.299，t=-9.987；P＜0.05)；觀察組紅細(xì)胞聚集指數(shù)和Fib均未見(jiàn)顯著變化，D-二聚體顯著上升，但仍顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.303，t=4.611，t=12.586；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組DVT發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后下肢腫脹、下肢疼痛及DVT發(fā)生率分別為3.33%、5.00%和1.67%，顯著低于對(duì)照組的15.00%、21.67%和13.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.904，x2=5.175，x2=4.324；P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)生的原因極為繁雜，妊娠期孕婦血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原等凝血因子明顯上升，增加靜脈血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)外，手術(shù)所致的血管壁損傷、術(shù)前禁水禁食、術(shù)中失血、術(shù)后臥床休息等均可引起血液淤滯，增加靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)至剖宮產(chǎn)后12周[9-10]。DVT作為臨床最為常見(jiàn)的靜脈血栓栓塞性疾病，以患側(cè)肢體血流受阻，患側(cè)肢體腫痛、壓痛、皮膚溫度更高及患側(cè)肢體淺靜脈怒張等為主要臨床表現(xiàn)[11]。當(dāng)前臨床預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT形成的方式較多，如術(shù)后早期肢體按摩及活動(dòng)、藥物預(yù)防、中醫(yī)穴位按摩等，均能在一定程度上降低DVT風(fēng)險(xiǎn)，但也存在不足之處，如早期肢體按摩及活動(dòng)依從性不佳、按摩方式不規(guī)范，低分子肝素等藥物增加的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，穴位按摩要求高等，使其臨床應(yīng)用受限[12-13]。

氣壓治療儀對(duì)下肢靜脈血流的影響主要是基于其循環(huán)技術(shù)。氣壓治療儀通過(guò)采用程序控制的包裹軀體或肢體的充氣氣囊，依據(jù)設(shè)置的治療模式進(jìn)行環(huán)形按壓，形成壓力梯度，在充氣、膨脹和放氣的過(guò)程中，將淤積的靜脈血及淋巴液推回有效的血液循環(huán)中，發(fā)揮方向性、漸進(jìn)性及累積“擠出”作用[14-16]。本研究將其用于剖宮產(chǎn)術(shù)后，基于兩組一般資料及手術(shù)情況及術(shù)前兩組凝血指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義條件下，觀察組術(shù)后3 d下肢血流峰速度、血流平均速度及血流量均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合使用氣壓治療儀可有效改善剖宮產(chǎn)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)水平，改善下血流循環(huán)。

本研究為了進(jìn)一步明確其對(duì)下肢血流動(dòng)力學(xué)的改善價(jià)值，分析兩組術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)的凝血功能指標(biāo)，其結(jié)果顯示，術(shù)后3 d對(duì)照組紅細(xì)胞聚集指數(shù)、D-二聚體及Fib均顯著上升，觀察組僅D-二聚體顯著上升，但仍顯著低于對(duì)照組。紅細(xì)胞聚集指數(shù)上升意味著低切變率下血液黏度增高，而Fib作為血漿中含量最高的凝血因子，其可發(fā)揮聚合作用，血漿Fib上升亦提示血漿黏度增加，均可導(dǎo)致血液流變學(xué)發(fā)生改變，剪切力亦隨之發(fā)生變化并引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[17]。D-二聚體則主要反應(yīng)機(jī)體纖溶酶及凝血酶活性，正常情況下，D-二聚體在血液中低表達(dá)，當(dāng)異常升高則提示機(jī)體纖溶系統(tǒng)被激活，并存在較為活躍、頻繁的纖維蛋白降解，是啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)的重要條件，一旦外源性凝血系統(tǒng)被激活，便可導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)DVT，提示未使用氣壓治療儀的對(duì)照組具有更高的DVT風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究中，觀察組術(shù)后下肢腫脹、下肢疼痛及DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示氣壓治療儀可有效預(yù)防DVT，這與既往報(bào)道[19-20]結(jié)論相一致。

4 結(jié)論

剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用氣壓治療儀可有效改善下肢血流動(dòng)力學(xué)水平及術(shù)后凝血功能，降低術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)。但基于本研究在樣本數(shù)量上的局限性，且研究結(jié)論可能存在一定混雜因素影響。氣壓治療儀在剖宮產(chǎn)術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值仍有待采集更大樣本率、最大限度排除混雜因素影響后予以補(bǔ)充及完善。