圍術期集束化護理在預防神經外科患者呼吸機相關性肺炎的研究*

王芝靜 賈汝福 沈洪麗 王翠婕 薛興翠 李海月

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重癥監護室(intensive care unit，ICU)機械通氣患者常見的并發癥之一，大部分為革蘭陰性桿菌感染，且多數為多重耐藥菌[1]。神經外科手術患者病情多緊急、危重，頭部外傷或者腦組織及血管的病變極有可能使呼吸中樞受累，吞咽和咳嗽反射消失，部分患者術后需呼吸機長時間輔助通氣[2]。因此，此類患者術后肺炎的發生率高于其他手術。集束化護理是運用具有循證理論支持的綜合性的護理措施，對患者實施持續集束化護理干預對策，能夠明顯提高護理和治療效果，有重要臨床應用價值[3-4]。目前，針對VAP集束化護理的研究多局限于術后階段，對于神經外科手術患者圍術期采用集束化措施進行防護以降低術后VAP發生率的報道較少。為此，本研究通過對神經外科全麻術后需機械通氣的患者采用不同護理方法，觀察圍術期集束化護理在預防患者VAP的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年10月在滄州市中心醫院治療的110例神經外科手術后需行機械通氣的患者，按照數表法將其隨機分為觀察組和對照組，每組55例，對照組采取常規護理方法，觀察組圍術期采用集束化護理。觀察組中男性27例，女性28例；年齡36～71歲，平均年齡(53.40±9.17)歲；平均手術時間(4.91±0.89)h；其中腦干出血2例，腦挫裂傷13例，顱內動脈瘤16例，橋小腦腳(cerebellopontine angle，CPA)區腫瘤13例，顱底腫瘤11例。對照組中男性25例，女性30例；年齡36～68歲平均年齡(51.38±11.07)歲；平均手術時間(5.59±0.74)h；其中腦干出血4例，腦挫裂傷11例，顱內動脈瘤15例，CPA區腫瘤15例，顱底腫瘤10例。兩組一般資料相比差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均予以知情告知，簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①神經外科全麻開顱手術患者，術后需經口腔行氣管插管或氣管切開；②術前無肺部感染及其他肺部基礎性疾病；③術前評估采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分為8～15分，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分為Ⅰ～Ⅲ級，手術時間3～7 h；④術后評估GCS評分≤10分，ASA評分為Ⅲ～Ⅳ級，需機械通氣且機械通氣時間＞2 d＜21 d。

(2)排除標準：①入院前已經插管，或須經鼻行氣管插管；②患者有嚴重肺心疾病；③插管48 h內已存在或有潛在的下呼吸道感染；④有吸煙史；⑤有嘔吐誤吸史；⑥患者在研究期間因其他疾病死亡、放棄治療自動出院。

1.3 儀器設備

麻醉機、呼吸機內部回路消毒機(天津市圣寧生物科技有限公司)；呼吸機(德國Drager Medical GmbH公司)；留置胃管(蘇州市華豪醫療器械有限公司)；可視喉鏡插管(浙江優億醫療器械有限公司)及一次性喉鏡片(浙江靈洋醫療器械有限公司)；麻醉機(德國Drager Medical GmbH公司)；機械振肺儀(河北愛西歐醫療設備科技有限公司)；霧化吸入儀(飛利浦中國投資有限公司)。

1.4 圍術期護理方法

1.4.1 對照組常規護理

對照組采用常規護理。術前常規訪視、評估，做好宣教，禁食水。一次性氣管插管經口插管，觀察病情變化。術后及時清理呼吸道分泌物，呼吸機管路每例患者更換一次，長期機械通氣患者每周更換，重視口腔護理、醫務人員手衛生，及時清除管道內冷凝水，抬高患者床頭，每日喚醒和評估能否脫機拔管。

1.4.2 觀察組集束化護理

觀察組采用集束化護理。

(1)手術階段：①術前訪視及宣教，評估患者，禁食水6～8 h，指導患者深呼吸及有效咳嗽，為術后早期拔管做準備，術前昏迷患者給予留置胃管持續負壓吸引并保持通暢，術前30 min靜脈輸注抗生素；②術日給予患者洗必泰液口腔護理1～2次，使用可視喉鏡插管及一次性喉鏡片，及時吸除呼吸道內可見分泌物；③術后保持患者呼吸道通暢，吸引口、鼻、氣管插管等不同部位應更換吸痰管；④麻醉機使用一次性呼吸管路，每人次更換過濾器，定期對麻醉消毒機進行內部管路的消毒，術中麻醉機呼吸管路如有積水及時傾倒；⑤術畢返回ICU途中，氣管內插管或氣管切開管口處保持清潔并避免意外脫管。

(2)術后階段：①患者管理，嚴格掌握氣管插管及氣管切開指征，采用帶有聲門下吸引的氣管插管經口可視插管，監測氣囊內壓力，定期小氣囊放氣，氣管切開患者注意切口有無出血、感染等情況，用0.5%碘伏消毒2次/d，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時更換，使用具有細菌過濾功能的熱濕交換器充分濕化氣道，每日評估患者拔管指征以實現盡早撤機[5]；②掌握吸痰時機，當患者咳嗽、呼吸窘迫、血氧飽和度突然下降、肺部存在痰鳴音或呼吸機顯示氣道壓力升高時應立即采取密閉式吸痰管進行吸痰，每2 h為患者翻身叩背，超聲霧化2次/d，使用機械振肺儀2次/d，30 min/次，以促進排痰，使用洗必泰液進行口腔護理，4次/d，根據患者病情調整床頭的位置，一般抬高30°～45°，酌情約束患者，防止自行拔管；③糾正患者營養失衡，根據情況選擇胃腸內、外營養支持，鼻飼前均回抽以確保胃管在胃內，如回抽物≥150 ml，則需延遲鼻飼，嚴格控制喂食速度和量，若患者出現呼吸急促、甚至嗆咳等癥狀時應立即減慢鼻飼速度或停止鼻飼；④醫務人員管理，增強醫務人員手衛生的依從性，隨機抽查護理人員做手部細菌培養，切斷醫源性感染途徑；⑤使用抗生素期間嚴格觀察不良反應，注意配伍禁忌，遵醫囑按時輸注，密切觀察患者生命體征尤其體溫變化，痰液的顏色、量、性狀、肺部影像學資料和血象及痰培養結果。

(3)環境及設備管理：①嚴格落實消毒隔離和探視制度，每日探視時間限制在0.5 h以內。保持病室溫度24～26 ℃，相對濕度50%～60%；②對監護室進行空氣消毒，定期做細菌監測；③使用一次性呼吸管路，＞7 d或疑有污染立即更換，及時傾倒冷凝水；④嚴格按流程進行呼吸機內部管路的消毒管理，由經過培訓的專職人員操作，開機前預檢消毒機功能，正確連接各氣口端，消毒頻次可依據使用頻次或遵照廠家說明書，消毒完畢確認消毒效果并記錄；⑤臨床發生耐藥菌感染患者，應嚴格執行床邊隔離，重點交接班，加強感控管理，有效控制和預防多重耐藥菌的交叉感染。

1.5 統計學方法

數據應用SAS9.21軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用頻數和率(%)表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發生率和病死率比較

觀察組VAP的發生率和病死率分別為12.73%和3.64%，均低于對照組的30.91%和14.55%，兩組比較差異均有統計學意義(x2=5.329，x2=3.960；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAP發生率和病死率比較[例(%)]

2.2 兩組患者機械通氣時間和ICU入住時間比較

觀察組患者的機械通氣時間和ICU入住時間均短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=2.282，t=3.352；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間和ICU入住時間比較(d，)

表2 兩組患者機械通氣時間和ICU入住時間比較(d，)

注：表中ICU為重癥監護室

2.3 兩組患者耐藥菌VAP發生率比較

觀察組患者耐藥菌VAP的發生率為14.55%，低于對照組的34.55%，兩組比較差異有統計學意義(x2=5.939，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者耐藥菌VAP發生率比較(例)

3 討論

神經外科手術患者病情危重，機械通氣時間長，VAP發病率高，原因多與呼吸中樞受損、意識障礙、吞咽和咳嗽反射障礙以及氣道保護功能下降有關[6]。因此，對這部分患者的治療及護理應采取更高的要求。

3.1 集束化護理可有效降低VAP的發生率

本研究中發現，對照組的VAP發生率為30.91%，觀察組為12.73%，觀察組的VAP發生率顯著降低，兩者之間差異有統計學意義。充分的術前宣教和準備是術后早期拔管、降低VAP發生率的基礎。有研究表明，口咽部細菌定植是導致VAP的重要原因之一，手術當日的口腔護理可有效減少口咽部細菌[7-8]。術前30 min靜脈輸注抗生素，是術后肺部感染的獨立保護性措施[9]。使用可視喉鏡插管，增加插管成功率，避免反復操作引起口咽部細菌下移定植的風險，有效避免術后VAP發生。將有效的口腔護理與常規的監護程序相結合可以減少VAP發生率，應用洗必泰清潔口腔能有效低VAP的發生[10]。VAP的發生和誤吸、胃腸道細菌移位及反流密切相關[11]。擇期手術嚴格控制禁食水時間，急癥手術術前留置胃管，避免了插管時出現胃內容物反流誤吸導致術后肺部感染的可能。術后根據患者病情調節床頭的高度，防止患者上部食管括約肌群受到氣管插管壓迫，從而確保患者胃內容物逆流功能。對無臨床禁忌的機械通氣患者，床頭抬高30°～45°，保持半坐臥位既可避免患者術后顱壓過高，又可減少胃液反流，降低胃-肺途徑的細菌移行，避免誤吸，預防VAP的發生[12-13]。

機械通氣患者應做好氣道管理，使用具有細菌過濾功能的熱濕交換器充分濕化氣道，可起到抗炎抑菌，稀釋痰液，保持呼吸道通暢的作用。密閉式吸痰在整個操作的過程中能維持氣道、吸痰管道與呼吸機的良好密閉性，能避免肺泡萎陷，保持血氧飽和度(SPO2)及血流動力學的相對穩定，減少了外源性污染的機會，能有效避免交叉感染[14]。

3.2 集束化護理可降低VAP多重耐藥菌感染率

本研究中，兩組患者發生的VAP經痰培養發現多數耐藥菌株為銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌及肺炎克雷伯桿菌。觀察組耐藥菌肺炎發生率低于對照組，表明圍術期集束化護理措施能夠有效降低耐藥菌感染的發生。VAP是神經外科ICU患者的主要并發癥之一，腦卒中患者顱壓升高、機體防御機能下降及呼吸機內部的濕熱環境等因素為多重耐藥菌感染提供了溫床[15]。嚴格執行手衛生制度、密閉吸痰、規范探視制度、良好的病室環境、積極的隔離防護等措施可有效減少外源性感染的機會[16]。麻醉通氣系統污染是術后肺部感染的重要原因[17]。全麻患者均使用麻醉機吸入藥物、輔助呼吸，有研究調查發現，多數麻醉機內部管路存在污染，個別麻醉機的污染情況較重(＞105 cfu/cm2)，甚至培養出大量霉菌[18]。呼吸機管路內冷凝水是VAP病原菌的主要來源之一，體位改變時含菌水可直接流入下呼吸道造成細菌定植[19]。張瑋等[20]研究表明，麻醉前進行麻醉機內部回路消毒及使用一次性呼吸機回路過濾器均能夠降低全麻患者術后呼吸道感染發病率，故應重視麻醉機內部消毒、各呼吸管路配件及冷凝水管理。

機械通氣時間與VAP發生率成正相關。機械通氣每增加1 d患者發生VAP的風險增加1.0%～3.0%[21]。因此，對神經外科患者圍術期采取集束化護理措施，盡早拔管撤機可降低患者機械通氣時間，有效降低VAP的發生率，同時也控制了多重耐藥菌感染的發生，從而有效縮短患者的帶管時間、降低住院相關費用和患者病死率。

4 結論

本研究結果表明，神經外科機械通氣的患者在圍術期運用集束化護理可有效縮短機械通氣時間和ICU入住時間，降低VAP的發生率及病死率，減少相關費用[22]。目前臨床研究中針對神經外科圍術期使用呼吸機的重癥患者集束化護理舉措的文獻較少，而該類患者屬于防御機能低、高危因素多的患者群體。因此，對此類患者圍術期實施前瞻性、延續性、規范化和系統化的集束化護理措施具有一定臨床意義。