呼吸器輔助聲門下分泌物引流導管對機械通氣時氣囊滯留物清除的臨床研究

王愛貞 鄭蘭華* 王 秀 魏 靜

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是臨床發生率極高的醫源性感染性疾病之一[1]。VAP的總體發病率為6%～52%，病死率可達24%～76%，對機械通氣患者預后造成嚴重阻礙[2]。有關VAP發病機制的研究證實，聲門下滯留物與VAP的發生發展關系密切。目前，被證實消除聲門下污染途徑，減少定植菌移行的有效方法是使用聲門下分泌物引流(subglottic secretions drainage，SSD)導管進行聲門下引流，然而SSD法在使用過程中仍存在一定局限性，包括臨床應用方式、效益成本及安全性上尚存在較多爭議。為進一步尋找聲門下氣囊管理的有效方法，減少VAP發病因素，本研究在SSD法基礎上，采用簡易呼吸器輔助下行氣流沖擊治療以促進氣囊滯留物清除，對簡易呼吸器輔助SSD導管的方法及作用進行分析探討，旨在對機械通氣人工氣道管理以及VAP預防提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年4月在內蒙古醫科大學附屬醫院就診的84例接受機械通氣(MV)治療的患者資料，其中男性43例，女性41例；年齡19～82歲，平均年齡(52±30)歲。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組42例。兩組呼吸機治療時均執行常規人工氣道標準管理；對照組使用SSD導管，以76～113 mmHg負壓值行SSD法間歇性吸引；觀察組除采用SSD法行間斷聲門下吸引外，將簡易呼吸器與患者的氣管插管相連，加用氣流沖擊法，以加大氣囊上滯留物的清除效果。兩組性別、年齡、原發病及健康狀況評分等比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均接受口氣管插管MV治療，且治療時間≥48 h；②急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥10分；③血流動力學較為穩定，無呼吸衰竭或嚴重肺部感染者。

(2)排除標準：①口咽部、食管、氣管等處存在外傷者；②人工氣道建立后使用時間＜48 h者。

1.3 儀器設備

采用Servo i標準型呼吸機(德國產西門子公司)。

1.4 治療方法

1.4.1 呼吸機治療方法

呼吸機治療時均按“呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)”[3]推薦的人工氣道管理目標，包括每4 h監測氣囊壓力、氣管套囊的壓力應當保持在20 cmH2O(15 mmHg)以上，嚴格執行手衛生，標準口腔護理，定時綜合胸部物理治療，若無禁忌證床頭抬高30°～45°，鼻腸管營養支持，做好呼吸機管道維護及拔管評估。

1.4.2 呼吸器輔助SSD法

兩組患者全部使用SSD導管的高容低壓型氣管插管，行機械通氣＞48 h。

(1)對照組。在護理過程中以76～113 mmHg負壓值行間歇SSD法操作，每4 h吸引1次。

(2)觀察組。在使用SSD導管吸引分泌物后，加用簡易呼吸器輔助下氣流沖擊法提高吸引效果。①操作前確定氣管插管的固定情況及插管的深度；②停止鼻飼營養，取平臥位，口鼻咽內分泌物充分吸引干凈并計量，將氣管導管與簡易呼吸器連接，以適宜力度按壓簡易呼吸器球囊，實現球囊送氣和患者自主呼吸相協調；③在壓力控制通氣模式下，兩名治療者相互配合，在患者第二次潮式呼吸的吸氣末呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，同時將氣囊徹底放氣，待簡易呼吸器送氣末對氣囊快速完成充氣后，使患者肺部膨脹充盈后再放氣，使簡易呼吸器的送氣、氣囊放氣和充氣步驟在一個呼吸周期內完成，如此反復操作，直到將氣囊上滯留物完全清除干凈為止；④恢復體位，使用氣囊壓力表維持氣囊壓力至安全范圍。

1.5 評價指標

操作治療前后嚴密監測患者血流動力學變化、做好生命體征監護。

(1)根據積痰器的容量刻度來測量兩組患者聲門下分泌物吸引總量(每日)，記錄兩組患者機械通氣時間及入住重癥監護室(intensive care unit，ICU)時間。

(2)評估兩組不同氣囊管理模式下對VAP的影響，計算VAP發生率。

(3)VAP診斷標準[4]：機械通氣48 h后，與通氣治療前胸部X射線攝片比較出現新發生的或進展性浸潤陰影，肺實變征和(或)濕羅音，并具備下列至少兩項：①血白細胞＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移，體溫＞37.5 ℃；②體溫＞38 ℃或＜36 ℃；③呼吸道分泌物增多且呈膿性；④支氣管分泌物痰細菌培養中分離到新的病原體。

1.6 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行相關數據的分析，計量資料以是否正態分布權重的均值±標準差()表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料的統計推斷以百分率(%)表示，樣本率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者聲門下滯留物總吸引量、機械通氣時間及入住ICU時間

觀察組在行吸氣性屏氣清除法清除氣囊上滯留物操作時，患者各項生命體征波動不明顯，對循環無影響，較容易耐受，嗆咳率低。觀察組24 h吸引總量較對照組增加，機械通氣時間與入住ICU時間均較對照組減少，兩組比較差異均有統計學意義(t=-7.143，t=-4.075，t=-8.291；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組接受機械通氣治療患者24 h滯留物總吸引量、機械通氣時間及ICU入住時間的比較 ()

表1 兩組接受機械通氣治療患者24 h滯留物總吸引量、機械通氣時間及ICU入住時間的比較 ()

注：表中ICU為重癥監護室

2.2 兩組患者VAP發生情況

觀察組VAP發生率為9.52%(4/42)，對照組VAP發生率為14.28%(6/42)，組間比較差異有統計學意義(x2=0.971，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAP發生情況比較

3 討論

建立人工氣道輔助機械通氣中，口咽部及下呼吸道防御屏障直接受到破壞，加上留置鼻胃管、胃反射抑制、排空延遲、胃腸張力降低以及氣囊與氣道壁之間會形成皺褶等因素，使得氣管導管的氣囊與聲門之間會有大量分泌物積聚，其中氣囊上方是上氣道分泌物最主要的聚集區，不僅會誘發細菌滯留、繁殖，細菌還會沿著氣道移行，當這些分泌物沿氣管內壁侵入支氣管、細支氣管，將誘發VAP或加重肺部感染[5-6]。預防VAP有很多措施，鑒于氣囊上含有大量細菌的分泌物侵入下呼吸道是VAP發生的重要因素，因此，機械通氣的人工氣道管理中，氣囊管理意義重大，采用有效手段減少分泌物吸入或者清除這些分泌物都能從理論上減少VAP的發生[7]。

根據多項隨機臨床試驗(randomized clinical trial，RCT)研究的Meta分析，SSD法可減少VAP的發生率，SSD法的治療意義在于通過可吸引氣管導管的特殊管壁設計及其負壓吸引裝置，可實現對氣囊上分泌物持續或間歇的負壓吸引或沖洗，能一定程度上避免氣囊上分泌物滯留，使進入下呼吸道的分泌物量下降，從而減少了致病菌群在下呼吸道的定植概率，使VAP發生風險降低。然而SSD法治療仍存有局限性，國內外多項研究[8-10]證實，持續聲門下吸引時引起氣道出血的發生風險較高，有報道指出，當持續吸引＞10 min，吸凈囊上分泌物后，由于負壓不易控制的問題，會出現囊上氣管黏膜部分區域被吸住的現象，會造成氣道黏膜損傷情況，當氣道損傷達到一定程度會造成氣道出血。有學者認為，帶SSD的氣管導管內腔直徑偏小，會使氣道阻力增大，使痰液引流發生困難；而且在臨床實施中觀察到氣管插管上引流管開口有可能被氣管黏膜或痰痂阻塞而造成不利于分泌物清除[11]。此外，吸引過程中氣道濕度、溫度變化大等因素，反而可能為細菌繁殖提供了很好的培養基。相比持續聲門下吸引，間歇吸引法對氣囊上方氣道黏膜保護作用更好，負壓對黏膜的損傷作用不明顯，但是間歇吸引容易造成引流不充分，如果患者分泌物較多或分泌物黏稠，增加了引流管堵塞問題，未被吸出的滯留物仍會沿氣囊與氣道縫隙進入下呼吸道，引起VAP，同時間歇沖洗也存在對氣道的刺激給清醒患者造成不適等缺陷。羅振軍[12]報道，在不同的患者人群中，SSD法的效果也不盡相同，相關研究認為聲門下吸引對革蘭陽性或流感嗜血桿菌造成的感染效果更為顯著，而對銅綠假單胞菌感染的患者效果不明顯，因為銅綠假單胞菌可獨立于上呼吸道，通過氣管插管、氣道管徑改變而直接定植在下呼吸道或肺，SSD法對這種情況預防作用不顯著。

鑒于SSD法存在的上述爭議，國內有關VAP預防的研究顯示，氣流沖擊技術進行氣囊上滯留物的清除效果值得肯定[13]。氣流沖擊的原理是：充分根據呼吸力學原理，利用醫用簡易呼吸器配合氣囊充放氣操作，實現患者潮氏呼吸的呼氣流量人為加大而形成氣流沖擊狀態。氣流沖擊技術在具體操作中，采用聲門下間歇吸引的基礎上，在患者吸氣末時，間接給予的大潮氣量使肺充分的膨脹擴張達至最大值，當肺泡擴張并維持一定程度后給予氣囊快速放氣，呼氣瞬間在氣道大的助力反彈下，使氣流從氣管內壁與氣管插管外壁之間間隙沖出[14]。處于峰值的肺內壓形成較大且快的一股高流速氣流，從而將氣囊上的滯留物完全沖擊至口咽位置，此時用帶有集痰器的吸痰管吸盡分泌物，以降低聲門下細菌密度。此法可以克服SSD導管導致分泌物吸引不充分或暫時滯留的弊端，最大限度地減少了VAP病原菌的重要來源。本研究結果顯示，與單純采用間歇SSD法的對照組比較，觀察組24 h吸引總量增加，VAP發生率降低，提示在使用SSD導管吸引分泌物后，再進行簡易呼吸器輔助下的氣流沖擊，對自然清除氣囊上的滯留物效果較單用SSD法更好。同時，機械通氣時間與入住ICU時間方面，觀察組也較對照組減少，表明采用聯合方法一方面由于對氣囊上滯留物清除效果好，VAP及肺感染發生風險下降，另一方面通過簡易呼吸器輔助氣流沖擊法的運用，當患者定時保持吸氣末屏氣狀態并延長吸氣性屏氣時間時，一定程度提高了平臺壓和平均氣道壓，對改善氧合有一定幫助，對間接提高肺順應性和重建肺復張起到了促進作用，有利于對低氧血癥達到最佳治療效果。

4 結論

人工氣道的建立與管理是機械通氣治療成敗的關鍵，當人工氣道建立后，氣囊上方的滯留物是引起VAP發生的重要來源，有效清除氣囊滯留物是人工氣道管理最重要的基礎操作，是有效降低VAP發生率、縮短患者住院時間和機械通氣時間的最根本保證。本研究證實，在提供有效SSD法間斷聲門下吸引的基礎上聯合簡易呼吸器氣流沖擊法，可有效提高機械通氣患者氣囊上滯留物清除效果，而且該方法簡單實用、安全有效，對預防控制VAP發生具有重要臨床意義，值得推薦。但由于本研究樣本量及臨床試驗時間的限制，簡易呼吸器輔助SSD導管治療標準的系統化仍需今后納入大樣本多中心試驗來完善。