彩色多普勒超聲聯合二維灰階血流(B-Flow)成像技術在血液透析患者動靜脈瘺術后監測中的應用價值*

趙 峰 丁 穎* 彭 琨 張 偉 張 韜

腎功能不全發展至終末期時由于95%以上的腎小球發生病變，腎功能出現衰竭，這一病理階段又稱尿毒癥期，患者可見嘔吐、惡心、浮腫、少尿、貧血、皮膚瘙癢、有尿騷味、重度高血壓等癥狀[1-2]。該類患者的治療主要采用血液透析這一替代療法，通過血液透析以維持尿毒癥患者的生命、提高患者生存質量[3]。血液透析需要建立有效的血管通路，以使患者在透析時血液供應充足、確保順利完成透析、減少并發癥發生[4]。臨床實踐發現，動靜脈瘺是透析患者一種重要血管通路，為透析患者的生命線[5]。因此，對動靜脈瘺的構建進行監測、確保其構建成功至關重要。彩色多普勒超超聲(color Doppler ultrasound，CDU)由于其無痛、無創、操作簡便等優勢，已逐漸取代血管造影術，用于動靜脈瘺構建的監測，但有易受噪聲、超聲偽像等因素干擾的缺陷[6]。二維灰階血流(B-Flow)成像技術是一種采用GE數字編碼等超聲技術、不依賴于血管或聲速，可全景顯示血流回聲的影像顯示手段，可更真實地反映血流等信息[7-8]。本研究旨在探索CDU聯合B-Flow技術在血透患者動靜脈瘺術后監測中的應用價值，以期為臨床監測提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1-6月上海市浦東新區光明中醫醫院收治的60例需進行動靜脈瘺手術的血液透析尿毒癥患者，其中男性38例，女性22例；年齡30～80歲，平均年齡(62.51±5.48)歲。60例患者中原發病為糖尿病腎病21例、高血壓腎病18例、慢性腎炎10例、腎小球疾病5例、腎動脈硬化6例。本研究已由醫院醫學倫理委員會審查并通過，患者及家屬均已簽署本次研究的知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合尿毒癥臨床診斷標準；②患者需進行血液透析治療；③患者上肢前臂構建動靜脈瘺；④年齡在30～80歲；⑤基本臨床資料較完整。

(2)排除標準：①患者在上肢的上臂等其他位置構建動靜脈瘺；②基本臨床資料缺失；③伴惡性腫瘤，心、肝等重要器官功能衰竭等其他嚴重疾病；④合并嚴重的感染性疾病、傳染性疾病及血液系統疾病等；⑤患有精神類疾病，無法配合研究。

1.3 儀器設備

采用Logiq S8型彩色多普勒超聲設備(美國GE公司)；B-Flow技術監測設備(美國GE公司)；4008B型血液透析設備(德國費森尤斯有限公司)。

1.4 監測方法

(1)采用Logiq S8彩色多普勒超聲檢測患者構建動靜脈瘺手術前、手術4周后以及手術3個月后的心功能指標，包括左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、右心室橫徑(right ventricular internal dimension，RVID)、左心房前后徑(left atrial inner diameter，LAID)及左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)等。

(2)采用CDU聯合B-Flow成像技術監測患者動靜脈瘺手術前、手術4周后及手術3個月后血流動力學指標，如橈動脈管徑(radial artery diameter，RAD)、頭靜脈管徑(cephalic vein diameter，CVD)、橈動脈血流量(radial artery volume flow，RVF)、頭靜脈血流量(cephalic vein volume flow，CVF)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity，P SV)、血流量(blood flow，BF)及阻力指數(resistance index，RI)等。

1.5 觀察與評價指標

(1)觀察評價前臂動靜脈瘺構建后動脈側內徑、靜脈側內徑、瘺口內徑及血栓、靜脈瘤等并發癥情況等。同時采用二維超聲模式、彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)模式監測患者血流動力學情況，并與B-Flow成像技術相比較。

(2)自擬表格統計患者基本的臨床資料，如年齡、性別、血液透析治療時間等。

1.6 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件對研究數據進行統計處理分析，計量資料采用均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者動靜脈瘺構建前后心功能指標比較

構建動靜脈瘺3個月后，患者LVEF明顯下降(t=8.626，P＜0.05)，RVID明顯提高(t=8.261，P＜0.05)，LAID明顯提高(t=9.455，P＜0.05)，LVEDV明顯增大(t=7.844，P＜0.05)，見表1。

2.2 患者動靜脈瘺構建前后血流動力學指標比較

構建動靜脈瘺3個月后，患者RAD明顯提高(t=17.872，P＜0.05)，CVD明顯提高(t=33.889，P＜0.05)，RVF明顯提高(t=19.333，P＜0.05)，CVF明顯提高(t=2.898，P＜0.05)，PSV明顯提高(t=23.845，P＜0.05)，BF明顯提高(t=17.122，P＜0.05)，血流阻力RI明顯降低(t=23.9017，P＜0.05)，隨著動靜脈瘺構建時間越久，上述指標變化更明顯，見表2。

表1 患者動靜脈瘺構建前后心功能指標比較()

表1 患者動靜脈瘺構建前后心功能指標比較()

注：表中LVEF為左心室射血分數；RVID為右心室橫徑；LAID為左心房前后徑；LVEDV為左心室舒張末期容積

表2 -1 患者動靜脈瘺構建前后血流動力學RAD等指標比較()

表2 -1 患者動靜脈瘺構建前后血流動力學RAD等指標比較()

注：表中RAD為橈動脈管徑；CVD為頭靜脈管徑；RVF為橈動脈血流量；CVF為頭靜脈血流量

表2 -2 患者動靜脈瘺構建前后血流動力學PSV等指標比較()

表2 -2 患者動靜脈瘺構建前后血流動力學PSV等指標比較()

注：表中PSV為收縮期峰值流速；BF為血流量；RI為阻力指數

2.3 患者并發癥情況

60例患者構建動靜脈瘺后，CDU聯合B-Flow血流技術發現37例患者無并發癥，23例患者出現一種或以上并發癥。其中11例患者出現血栓(4例為頭靜脈局段形成血栓，7例為吻合口處形成血栓)；10例患者出現血管狹窄(4例為頭靜脈處狹窄，6例為瘺口處狹窄)；2例患者見頭靜脈瘤樣擴張；1例患者見橈動脈內膜增厚；1例患者出現假性動脈瘤。

2.4 動靜脈瘺術后3種方法監測結果比較

(1)動靜脈瘺術后采用二維超聲、CDFI超聲以及CDU聯合B-Flow成像技術分別監測動脈側內徑，發現術后橈動脈外周的阻力及波動指數下降，若出現狹窄、形成血栓，可見血管內血流不充盈、RI增大，甚則橈動脈血管見三相波形，見圖1。

圖1 不同方法監測動靜脈瘺動脈側內徑圖像

(2)動靜脈瘺術后采用3種超聲技術分別監測靜脈側內徑，發現術后頭靜脈外周的阻力及波動指數下降，若出現狹窄、形成血栓，可見血管內血流不充盈、RI增大，見圖2。

圖2 不同方法監測動靜脈瘺靜脈側內徑圖像

(3)動靜脈瘺術后采用3種超聲技術分別監測瘺口內徑，二維模式及CDFI模式易受聲速、血流等因素干擾，無法清晰監測出瘺口內徑，B-Flow成像技術可準確監測到瘺口的內徑及血流量，見圖3。

圖3 不同方法監測動靜脈瘺口內徑圖像

(4)動靜脈瘺術后采用3種超聲技術分別監測靜脈瘤內徑，靜脈瘤樣擴張區域BF較小、聲速角度及血流等因素產生干擾，部分區段血流不充盈，采用二維模式及CDFI模式無法判定是否伴有血栓，B-Flow成像技術可清晰監測到靜脈瘤樣擴張區域的內徑及血流狀況，見圖4。

圖4 不同方法監測靜脈瘤內徑圖像

3 討論

腎功能不全終末期的尿毒癥患者目前最常用的治療手段為血液透析，該療法的關鍵是構建一條有效的血管通路—動靜脈瘺。臨床實踐發現，若血液透析患者動靜脈瘺的構建不良可引起多種并發癥，如動靜脈瘺構建時吻合口太小，則患者透析時回心血量較少、透析效果欠佳；吻合口太大，則患者透析時動脈內血液直接經瘺口流入心臟、易引發心衰等不良后果；構建動靜脈瘺的血管若內徑過窄，則血流量下降、易形成血栓等[9-11]。可見，動靜脈瘺的成功構建，直接關系到患者透析治療的效果。

對構建動靜脈瘺的患者應進行及時監測，有助于并發癥的早期發現及干預，以確保通暢的動靜脈瘺取得良好透析效果、延長其使用時間[12]。早期血液透析治療的患者多采用血管造影的方式進行動靜脈瘺的有創檢測，隨著CDU技術的發展，CDU具有無放射性、無痛、無創、操作簡便、診斷準確、重復性好等優勢，已逐步取代傳統的有創檢測手段，目前動靜脈瘺的監測主要采用CDU技術[13-14]。有研究發現，二維超聲技術可監測到血管內徑，但紅細胞的回聲易被超聲偽影、噪聲等干擾和掩蓋，導致血管內徑監測不精確[15]。B-Flow成像技術不依賴于血管或聲速，不被取樣框所限制，可更真實地反映深部血流信息，與彩超技術聯合應用于動靜脈瘺的監測[16]。

本研究中，患者構建動靜脈瘺之后，心功能指標LVEF明顯下降，RVID、LAID及LVEDV均明顯增大，表明患者術后心功能水平出現下降。尿毒癥需血液透析治療的患者，由于病情遷延、體內代謝功能紊亂，甚至伴有內環境炎癥、低蛋白血癥等病變，體內代謝廢物潴留、心肌營養不足等均可引發心肌纖維易變形和壞死，導致心臟的傳導及代償能力下降[17]。構建動靜脈瘺之后盡管可為血液透析提供通常管道，但應密切關注患者的心功能指標，預防患者出現心力衰竭等嚴重病變[18]。

構建動靜脈瘺后，監測患者血流動力學指標，發現RAD、CVD、RVF、CVF、PSV及BF均明顯增大，血流阻力RI明顯降低，隨著動靜脈瘺構建時間的延長，上述指標變化更明顯，可見動靜脈瘺的構建較成熟，可為患者提供血流通道。

本研究中37例患者術后無并發癥，動靜脈瘺內血流通暢，CDU聯合B-Flow成像技術發現RAD、CVD明顯增大，即橈動脈、頭靜脈的管徑增粗，RVF、CVF明顯增大，即橈動脈血流量、頭靜脈血流量明顯加大，動靜脈瘺構建成功；23例患者出現不同程度的并發癥，超聲監測發現CVD明顯減小，但超聲探頭對頭靜脈管腔施壓后未見血管明顯變形，聯合B-Flow成像技術未發現血流跡象或PSV下降，RI增強，表明術后頭靜脈內有血栓形成。CVD明顯增大且頭靜脈血管壁增厚，CDU聯合B-Flow成像技術發現PSV明顯下降，表明術后頭靜脈出現瘤狀擴張。RAD、CVD或瘺口內徑明顯減小，且超聲探頭對管腔施壓后未出現變形，CDU聯合B-Flow成像技術發現血流不充盈，表明術后動靜脈瘺狹窄。與二維模式及CDFI模式比較，B-Flow成像技術可更清晰、準確的監測動靜脈瘺術后血流動力學情況、血栓大小、靜脈瘤樣擴張及管徑狹窄等并發癥。

4 結論

CDU聯合B-Flow成像技術對血透患者動靜脈瘺術后監測中，可更清晰準確地監測動靜脈瘺是否構建成功、對并發癥進行早期監測，有助于盡早開展干預措施，避免嚴重后果，該技術值得進一步研究和推廣。