MR三維動脈自旋標記灌注成像聯合ABCD2評分在TIA發作早期發生腦梗死預測的價值*

李 杰 李 穎 吳立梅 田玉紅

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)是臨床上常見的缺血性腦血管病，是缺血性腦卒中的一個重要類型，也是腦梗死危險因素和預警信號，其早期發生腦梗死的幾率非常高，約一半以上患者在TIA發作后7 d內出現[1-3]。對TIA患者進行早期診斷及是否進展為腦梗死的風險評估并積極進行臨床干預，可減少至少80%繼發性腦梗死的發生[4]。

TIA早期卒中風險預測工具(ABCD2)評分是臨床上廣泛采用的預測TIA短期進展為腦梗死的有效方法，由于其并未涉及頭顱影像學及血管影像學檢查，預測的特異性及準確性較低。本研究應用三維動脈自旋標記(three-dimension arterial spin labeling，3D ASL)灌注技術對臨床診斷TIA患者進行全腦灌注成像檢查，并聯合ABCD2評分對TIA進行危險分層，探討其對TIA患者早期進展為腦梗死的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年3月在秦皇島市工人醫院臨床確診住院治療的45例TIA患者，其中男性30例，女性15例；年齡44～92歲，平均年齡(63.8±11.2)歲。分別進行3D ASL灌注成像和TIA的ABCD2評分。根據ABCD2評分將45例患者分為低危組(11例)、中危組(13例)和高危組(21例)；根據3D ASL有無低灌注病灶分ASL低灌注組(23例)及ASL正常灌注組(22例)；按TIA患者7 d內是否進展為腦梗死判斷梗死及非梗死。本研究經醫院倫理委員會通過，患者自愿簽署研究知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①TIA診斷符合《短暫性腦缺血發作的中國專家共識(2011)》[5]；②臨床癥狀主要表現為不同程度眩暈、嘔吐、單側或雙側肢體無力；③言語不利；④癥狀持續數分鐘到數小時，并在24 h內完全緩解。

(2)排除標準：CT檢查證實有腦出血、占位及明確責任病灶的患者。

1.3 設備儀器

EXPLORER 1.5 T超導磁共振掃描儀(美國GE公司)；ADW4.7工作站(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

3D ASL灌注檢查方法：使用EXPLORER 1.5T超導磁共振掃描儀進行頭顱掃描，使用16通道頭相控陣線圈，掃描序列包括T1加權成像(T1WI)、T2加權成像(T2WI)、T2液體抑制反轉恢復(T2fluid attenuated inversion recovery，T2FLAIR)、彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)以及3D ASL。分別于末次發病后24～72 h內進行腦部MR常規掃描及3D ASL全腦灌注成像，3D-ASL采用重復時間(repetition time，TR)為4631 ms，回波時間(echo time，TE)為10.5 ms，標記后延遲時間(post labeling delay time，PLD)為1525 ms，層厚為4.0 mm，層數為36，激勵次數(number of excitation，NEX)為3次。

1.5 觀察與評價指標

(1)ABCD2評分：入院后對所有患者進行ABCD2評分，評分標準[3]：年齡≥60歲(1分)，血壓≥140/90 mmHg(1分)，單側肢體無力(2分)或言語障礙不伴肢體無力(1分)，癥狀持續時間≥60 min(2分)或10～59 min(1分)，糖尿病(1分)，總分0～7分。根據ABCD2評分進行分組：低危組(0～3分)、中危組(4～5分)、中高危組(≥4分)和高危組(6～7分)。

(2)3D ASL灌注圖像的影像評價方法：將3D ASL掃描后的圖像傳至GE ADW4.7工作站，后處理得到腦血流量(cerebral blood flow，CBF)圖。分析TIA患者的3D ASL CBF圖像有無異常。通過定性及定量兩種方法分析，以使結果更準確。①定性分析，對腦灌注偽彩圖目測分析，比較兩側腦組織灌注情況，觀察是否存在灌注異常區域；②定量分析，應用鏡像法測量ASL CBF圖灌注異常區，以CBF＜23 ml/100 g/min認為低灌注區域，并計算異常側信號CBF值/對側CBF的比值，比值＞20%為異常。由兩名從事影像工作10年以上的醫生對灌注圖像進行評價，并取得一致意見。

(3)TIA后腦梗死的判定：TIA患者末次發病24～72 h內進行CT及MR檢查，并于7 d內至少再進行一次MR或CT檢查，證實為同一責任血管分布區新發腦梗死灶，并伴臨床癥狀和體征。

1.6 統計學方法

數據應用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析，均值±標準差()表示計量資料，計數資料采用x2檢驗，以TIA后7 d內腦梗死為金標準對其他檢驗方法評價采用四格表針對性實驗分析，計算單獨ABCD2評分、3D ASL灌注、低灌注與ABCD2評分中高危聯合、低灌注與ABCD2評分高危聯合檢測的靈敏度、特異度、準確率及診斷符合率，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3D ASL低灌注組與正常灌注組TIA后7 d內腦梗死發生率比較

在45例患者中，正常灌注組22例(占48.9%)，低灌注組23例(占51.1%)。其中正常灌注組TIA后7 d內有1例發生腦梗死(占4.5%)，低灌注組中有9例發生腦梗死(占39.1%)，低灌注組TIA后7 d內發生腦梗死率明顯高于正常灌注組，差異有統計學意義(x2=7.782，P＜0.05)。

2.2 ABCD2評分與TIA后7 d內發生腦梗死的相關性

在45例患者中，低危組11例(占24.4%)，中危組13例(占28.9%)，高危組21例(占46.7%)。其中低危組TIA后7 d內無一例發生腦梗死，中危組中2例發生腦梗死(占15.4%)，高危組中8例發生腦梗死(占38.1%)。3組TIA后7 d內發生腦梗死率高危組＞中危組＞低危組，發生腦梗死呈正相關(r=0.46，P＜0.05)。

2.3 3D ASL灌注聯合ABCD2評分與TIA后7 d內腦梗死發生率比較

不同灌注結果聯合不同ABCD2評分組7 d內發生腦梗死比較，ABCD2評分高危和中高危聯合低灌注組7 d內發生腦梗死率明顯高于其他組(x2=11.084，x2=15.359；P＜0.05)，見表1。

2.4 不同灌注結果聯合不同ABCD2評分對TIA后7 d內腦梗死診斷的準確性

ABCD2評分、ASL低灌注、ASL低灌注+中高危組、ASL低灌注+高危組對TIA后7 d內腦梗死診斷的準確性結果顯示，低灌注+高危組者診斷特異度、準確率及診斷符合率最高，其次為ASL低灌注+ABCD2分組為中高危，而ABCD2評分、ASL低灌注單獨應用，靈敏度較高，但特異度、診斷準確率及診斷符合率較低。見表2。

表1 3D ASL灌注聯合ABCD2評分與TIA后7 d內發生梗死的發生情況比較

表2 3D ASL灌注聯合ABCD2評分分別及聯合評價TIA后7 d內腦梗死診斷的準確性(%)

2.5 典型病例

患者男性，59歲，記憶力減退1個月，左側面部麻木，伴左側肢體無力3 h入院。ABCD2評分6分(高危)。入院后8 h第一次MR檢查，未見急性梗死灶；MRA未見血管狹窄及閉塞；3D ASL灌注成像示右側枕葉PLD 1.5 S及2.5 S均可見片狀低灌注區，患者5 d后復查MR顯示右側枕葉及胼胝體壓部急性腦梗死，見圖1。

3 討論

TIA是常見的缺血性腦血管病之一，我國專家推薦定義為：腦或視網膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經功能障礙[5]。新的定義突出是否存在腦細胞病理形態損害，認為TIA與腦梗死的鑒別點主要為是否存在組織學損傷，因此影像學檢查對TIA的診斷作用越來越突出。從本質上說，TIA是腦梗死的預警信號，兩者有共同的病理生理學基礎，只是腦缺血損傷動態過程的不同階段，有研究[6]顯示，約10%的TIA患者最終會發生腦梗死，其中大部分的腦梗死發生在TIA后7 d內。因此如何有效預測TIA患者近期發生腦梗死風險是醫學界關注的焦點。

圖1 ABCD2評分高危+腦組織低灌注的TIA患者7 d內發生腦梗死圖像

3.1 ABCD2評分對TIA后7 d內發生腦梗死的預測價值

目前，對TIA患者進行危險分層的工具之一ABCD2評分是臨床使用最廣泛的預測早期腦梗死的臨床評分工具，并在多個研究隊列中得到驗證。Johnston等[7]利用ABCD2評分對4809例TIA患者分層后發現，ABCD2評分為低危組在2 d、7 d和90 d內腦卒中風險分別為1.0%、1.2%和3.1%，中危組其相應腦卒中風險為4.1%、5.9%和9.8%，高危組為8.1%、11.7%和17.8%。曹艷[8]對120例TIA患者進行評估，發現有20%的患者7 d內進展為腦梗死，且高危組患者腦梗死發生率顯著高于中、低危組，認為腦梗死發生率與ABCD2評分呈正相關。本研究中45例患者中，低危組11例TIA患者7 d內0例發生腦梗死，中危組13例中2例發生腦梗死(占15.4%)，高危組21例中8例發生腦梗死(占38.1%)，較上述報道結果增高，分析原因為本次納入者均為住院患者，病情較重，其發生腦梗死概率更高。本研究結果發現，依據ABCD2評分(≥4分)預測TIA后腦梗死的靈敏度高(100%)，但其特異度、準確率及診斷符合率均較低，與Ong等[9]的研究結果相似。

3.2 3D ASL腦灌注成像對TIA后7 d內發生腦梗死的預測價值

以往對TIA的診斷主要依靠臨床癥狀，且不同神經內科醫生的判斷也存在差異，主觀性較強，所以急需相應的影像學支持，而常規CT及MR檢查對病變檢出水平有限。基于TIA的實質是腦血流灌注減低的病理生理基礎，本研究采用3D ASL這種新興的基于動脈自旋標記的灌注成像技術對TIA患者腦血流灌注情況進行評估。3D ASL是利用血液中水分子作為內源性、可自由擴散示蹤劑進行顱腦灌注成像的MRI技術，與其他灌注成像比較，ASL是無需注入對比劑，不受血腦屏障的影響，能更準確地反應腦組織的血流灌注情況，具有安全、無創及易重復的優點，在腦灌注成像上具有獨特優勢[10-11]。Niibo等[12]指出，3D ASL能夠檢測到TIA患者灌注異常，而且與常規注射對比劑的動態磁敏感對比增強灌注加權成像(dynamic susceptibility contrast perfusion weighted imaging，DSC PWI)比較更加敏感，在DSC PWI陽性的患者中，ASL幾乎全部能發現異常，而部分DSC PWI陰性的患者ASL也可以發現異常。劉明霞[13]研究認為，3D ASL全腦血流灌注技術可定量分析全腦血流灌注情況，檢出TIA患者的腦血流灌注異常，對TIA的血流動力學研究有重要價值。本研究的45例TIA患者中，有23例(占51.1%)存在責任區低灌注改變，其中有9例發生了腦梗死(占39.1%)，在TIA后7 d內發生腦梗死預測的特異度和診斷準確率較ABCD2評分有所提高。

3.3 3D ASL灌注成像與ABCD2評分聯合評價TIA患者7 d內發生腦梗死的預測價值

《短暫性腦缺血發作的中國專家共識》[5]中指出，ABCD2評分能很好的預測短期卒中的風險，在ABCD2評分基礎上增加TIA影像學檢查，能更有效的評估TIA患者的早期卒中風險，建議在臨床診斷中如懷疑TIA應行ABCD2評估，并應用DSA、腦灌注成像等評估側支循環代償及腦血流儲備，找到病因，做出最適宜的治療和預防措施。張兆等[14]研究發現，MR-PWI聯合ABCD2評分對預測TIA后早期腦梗死發生風險有重要的價值。本研究應用3D ASL灌注成像與ABCD2評分聯合對TIA患者7 d內發生腦梗死預測，結果顯示，中高危+低灌注組7 d內腦梗死發生率為42.9%(9/21)，中高危+正常灌注組為7.7%(1/13)，中高危+低灌注組明顯高于中高危+正常灌注組；高危+低灌注腦梗死發生率為50.0%(8/16)，明顯高于高危+正常灌注；低危組中有2例出現低灌注，但無1例腦梗死；1例中危+正常灌注患者發生了腦梗死，1例中危+低灌注患者發生了腦梗死。ABCD2評分系統結合3D ASL灌注檢查可使其預測TIA后腦卒中發生率的準確性進一步提高，能更好預測TIA患者7 d內發生腦梗死的風險[15]。

4 結論

ABCD2評分與3D ASL腦灌注成像聯合使用會進一步提高對TIA患者早期發生腦梗死的預測價值，對中、高危組患者尤其是評分為高危+低灌注的患者應進行積極臨床干預，爭取將腦缺血阻止在TIA階段，對低危+灌注正常患者可以臨床隨診觀察，同時伴低灌注的患者應進一步檢查腦內外血管情況。

由于本研究樣本量較少，且納入的患者全部為住院患者，大多病情較重，結果可能存在偏倚，故需進一步增大樣本數以使結果更加準確。