人工髖關節置換不良事件發生率的Meta分析

趙 燕 鄭立佳 趙一飛 于 一*

髖關節置換術是對于股骨骨折骨關節炎和股骨頸骨折患者的一種有效的治療方法，且經過多年臨床應用和改進，髖關節置換效果良好，一般10年優良率可達90%左右，15～20年的優良率可達85%以上[1-2]。雖然人工關節的設計制造和臨床置換手術水平對比以前有了大幅度的提高，失效發生相對比例在不斷降低，但是醫療事業的發展促使人工關節置換手術量成級數增長，導致失效案例的絕對數量不斷上升，引起醫生和關節設計人員的高度重視。人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)不良事件主要包括：假體斷裂、假體脫位、短期內假體松動、骨水泥中毒猝死、術后不能排除假體因素的感染以及不明原因的假體周圍骨折等[3]。基于此，本研究將應用Meta分析(薈萃分析)的方法評價THA的安全性。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

應用中文檢索詞或關鍵詞為“人工髖關節置換”或“髖關節置換”或“人工髖關節”加“不良事件”或“不良反應”或“安全性”；以外文數據庫PubMed檢索為例檢索英文關鍵詞為“Artificial hip joint replacement”OR“Artificial hip joint”AND“Adverse event”OR“safety”OR“Adverse reactions”。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①研究類型為臨床對照試驗，病例對照研究及隊列研究等；②研究對象僅為THA者；③結局為發生不良事件(主要包括假體斷裂、假體脫位、短期內假體松動、骨水泥中毒猝死、術后不能排除假體因素的感染以及不明原因的假體周圍骨折等)；④有明確的研究目的、完整的數據、觀察人數以及不良事件發生數等。

(2)排除標準：①重復發表的文獻；②未提供充分的原始數據；③綜述、摘要或評論等體裁；④動物或體外實驗等基礎研究。

1.3 資料提取

按Meta分析要求對初步篩選納入的文獻閱讀全文，提取資料。資料提取的內容包括：文獻第一作者、發表年份、樣本量和不良事件發生數。建立數據庫并核對數據。

1.4 文獻質量評價

文獻質量評價根據文獻類型，有對照的臨床試驗(RCT和類試驗)的質量評價采用Cochrane Reviewer's Handbook 5.1.0[4]評價標準，對隨機序列產生、盲法分配、研究相關人員采用盲法、結果評估的盲法、結果數據的完整性、選擇報道和評估結果等7個方面內容進行評價，滿分7分，以≥4分為高質量研究。隊列研究的文獻質量評價量表采用紐卡斯爾-渥太華量表[5](Newcastle-Ottawa scale，NOS)，滿分9分，以≥5分為高質量研究。病例系列研究采用英國國立臨床優化研究所(National institute for clinical excellence，NICE)[6]推薦的質量評價標準，滿分8分，以≥4分為高質量研究。

1.5 統計學方法

采用Stata12.0軟件對提取的數據進行率的Meta分析，繪制森林圖及漏斗圖。若I2≤50且P≥0.1，表明納入的文獻無異質性檢驗，采用Mantel-Hanenszel法的固定效應模型；反之采用Dersimonian-Laird的隨機效應模型。采用漏斗圖分析發表偏倚。統計檢驗均采用雙側檢驗標準(α=0.05)，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻4342篇，其中中文文獻2037篇，英文文獻2305篇，嚴格按照標準進行文獻篩選，最終納入21篇文獻，其中英文文獻6篇，中文文獻15篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本情況

共有21篇文獻納入研究，其研究對象總計2497例，不良事件發生數為255例。覆蓋了2010年到2019年4個國家的相關研究。各文獻質量評價均為高，文獻質量可靠。納入文獻的基本特征及質量評價見表1。

2.3 不良事件發生率Meta分析

THA不良事件發生率的Meta分析中，異質性分析差異有統計學意義(I2=87.6%，P＜0.05)，提示各研究之間不存在異質性，因此采用隨機效應模型分析。21篇文獻報告了THA不良事件的發生率，合并后總的不良事件發生率為9.0%(95%CI：6.2%-11.8%，P＜0.05)，見圖2。

通過Begg's Test進行漏斗圖分析，結果顯示，納入文獻發表偏倚無統計學意義(Z=1.8，P＞0.05)，提示納入文獻可能不存在發表偏倚。納入文獻發表偏倚見圖3。

圖3 納入文獻發表偏倚圖

3 討論

THA已經成為治療股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死、髖關節骨關節炎、強直性脊柱炎、髖關節強直等疾病的有效治療方法，一般包括全髖關節置換術及半髖關節置換術(即人工股骨頭置換術)，近10年優良率已＞90%，為患者解除了疾病的痛苦，提高了生活質量[25-27]。但是查閱國內對于人工髖關節不良事件發生率的研究僅局限于臨床研究，尚無大樣本調查。在此背景下，本研究采用Meta分析的方法，總結國內外的研究資料，評價THA發生不良事件的可能性，為今后人工髖關節的安全監測工作提供依據。

本研究主要發現THA不良事件總體發生率是9.0%(95%CI：6.2%～11.8%，P=0.00)，略高于國內陶慶梅等[3]團隊得出的人工髖關節不良事件總體發生率5.4%(95%CI：4.7%～6.2%)和瑞典[28]髖關節不良事件上報體系中的術后30 d內不良事件發生率3.45%。分析其原因，可能是由于瑞典的研究時間為2011-2013年，本研究的時間為2010-2019年，在時間上存在差異。且本研究納入的研究對象均為未接受任何干預的THA術，陶慶梅等[3]團隊的納入文獻與本研究不盡相同。THA不良事件發生類型不同，不良事件發生率也不盡相同。在陶慶梅等[3]團隊的研究中提出單個不良事件報告最多的是松動，發生率為3.1%(95%CI：2.3%～4.2%)，其次為感染、脫位及不明原因骨折。

4 結論

Meta分析是將研究條件相似的單個研究進行匯總分析，從而增大樣本量，以保證結果的客觀和穩定性。本研究采用Meta分析的方法對THA不良事件發生率進行分析。盡管本研究進行了廣泛檢索，但一些未被數據庫收錄的相關研究未被納入，且本研究檢索語言僅為中文和英文，存在不可避免的選擇性偏倚。

THA不良事件的發生率為9.0%(95%CI：6.2%-11.8%)。本結果可為THA的設計、制造、臨床方面，乃至醫療器械不良事件發生監測與管理提供借鑒與參考。