淺析建立信任環境對醫療決策的影響

【摘 要】 本文通過分析建立信任環境對醫療決策的影響，提出如何在宏觀上通過建立或改善信任環境，使患者得到積極有效救治的目的：醫生職業化、專業化有助于增強公眾信任;積極探索醫療行為的標準化并頒布相應的標準;建立健全醫療行業的征信機制有助于增強醫患雙方互信;推動實施健康中國戰略，從國家層面普及醫學科學知識;媒體對醫療行業及醫務人員應當客觀評價;通過家庭醫生的簽約有助于加強醫患雙方的信任鏈。

【關鍵詞】 信任環境;醫療決策;醫患互信

在人類與疾病斗爭的過程中產生了醫學，醫學在人類與疾病斗爭的過程當中發揮了非常大的作用。然而，從微觀來講，某一個個體是否能夠戰勝他所罹患的疾病，則是一個非常復雜的過程，取決于多重因素，其中比較主要的便是醫療決策。影響醫療決策的因素也有很多，比如醫生對患者所患疾病的認知水平，患者對自身所患疾病的認識水平、對自身疾病的重視程度， [1]醫生的道德水平以及患者的經濟狀況等等。

2300多年前，大思想家莊子在《徐無鬼》中曾經講述了一個“匠石運斤”的故事：楚國的郢都有個石匠，能用板斧將人鼻子上的白灰削干凈而鼻尖無損。宋元君聽到這件事后，便派人將石匠找來，對他說：“能用板斧為我也削一次么？”石匠回答：“我的確是這樣削的，但是讓我削的那個人已經去世很久了，我再也找不到那樣和我配合的搭檔了。”石匠有著高超的技藝，能夠用利斧削去別人鼻尖上的白灰，又不損傷別人鼻尖的皮膚。而他的搭檔面對利斧在鼻尖飛動，積極配合，使石匠的卓越本領得以完美發揮，信任在施術者與受術者當中起到了決定性的作用。在我們的醫療過程中信任也發揮著同樣重要甚至更加重要的作用。一次成功的救治需要醫患雙方的共同努力。

一、信任在醫療決策當中的作用

1、健康的醫患關系應當包含雙向的尊重與信任

從倫理而言，醫患關系是一種信托關系。這種信托關系是區別于一般民事法律關系的，信托關系的雙方雖然具有平等的法律地位，但是在締約時的談判優勢不對等。一方會因為知識或者專業方面的原因在某種程度上必須信賴于另一方。在醫患關系當中，患方由于其醫學知識和能力的限制，對醫方極大信任地將患者的生命健康權和財產交于了醫方。這就要求醫生做為受托一方也必須有較高的道德素質和專業水平與這種信賴相適應。

2、良好的信任環境下有助于醫生的醫療決策

醫生通常從患者的依從性來辨識患者對于醫生的信任程度，然后自己也會根據患者對自己的信任程度做出對策。我們在醫療過程中經常見到，在面對依從性較高、家屬的信任關系更加牢固的患者時，醫生更容易提出一些積極的診療建議。而在面對依從性較差的患者或者比較難溝通的家屬時，醫生更傾向于提出一些保守的診療建議。

3、良好的信任環境下患者更易取得良好的治療效果

1800多年前的三國當中，關羽中了毒箭，華佗向他充分告知了病情和手術方案后，關羽只回答：“任汝醫治”。表達了對醫生的信任，并給予了充分的醫療決策權，經過治療，減輕了病痛。而與之對比的是“醫鬧”曹操，才聽完手術方案便疑心華佗要趁機害他，于是便囚禁了華佗，使其死于獄中，后來自己病情變化發展，無法醫治導致死亡。以上故事雖為傳說，而我們在臨床醫療工作當中經常見到患者在遲疑中錯失治療時機，導致不治的病例。也能見到非常多的高依從性患者在風險性極高的疾病當中得到有效救治，產生奇跡，戰勝病痛。

4、診療過程中如不建立互信對醫患雙方都有非常大的危害

在患者的診療過程中如果不能達到較高程度的互信時，醫患雙方都會采取自己的方式去進行防備，患者會采取不遵醫囑甚至拒絕進行檢查治療的方式，而醫生會采取防御性醫療如為了避免醫療糾紛進行一些過度的檢查、檢驗，轉診或拒收危重患者，回避高危手術以及風險較大但價值較高的特殊處置等。

二、當前我國醫患之間信任環境的特點

1、中國人更加于依賴信任鏈建立信任

中國人的行為區別于其他國家，中國是一個“鄉土的中國”，關系取向較高。[2]和一個人有無關系或者關系的好壞成為信任能否有效建立的關鍵。當今，信息獲取的渠道雖然很多，但人們依然喜歡通過自己的關系網絡來建立信任，外在表現就是我們常見到的中國人喜歡托“熟人”看病。[3]根據相關調查，大部分就醫的患者都會認為通過自己的關系介紹的醫生更加值得信任，心里也更為踏實。

2、歷史形成的角色期待和患者對治療效果的心理預期總是存在高估或低估現象

自古以來，醫生被賦予一種高角色期待， [4]在歷代都受到比較高的尊重，具有精湛醫術和高尚醫德的名醫們在民眾心中具有良相一般的待遇。當然這種高角色期待雖然有助于快速建立信任，但是卻容易讓病患心理預期高啟，在出現落差時引發醫患矛盾。近代以來，非常不好的風氣在蔓延，對醫生的妖魔化又使得民眾的戒備心理增強，有礙于建立信任關系。

3、不同的部門和科別中醫患關系的信任程度存在顯著的差異

從技術糾紛之外的醫療投訴的分布來看，住院的患者對醫生的信任程度顯著高于門診患者，究其原因，住院患者在與醫務人員的多次互動當中，更易建立起信任。同樣，病程較長，互動較多的內科系統患者對醫生的信任程度遠遠高于互動較少的外科、婦產科等系統。[5]

三、如何從宏觀上進行信任環境的優化

1、醫生職業化、專業化有助于增強公眾信任

根據有關實證研究顯示，患者在對再診意向和推薦意向的考量當中，患者對醫生技術能力信任因素高于對醫生態度程度的信任。換句話說，就是患者在進行再診或向親友推薦時考慮醫生的技術能力因素更多一些。

目前我國通過醫學院校選拔更加優秀的生源，實施住院醫師規范化培訓和專科醫師規范化培訓便是加強醫生職業化和專業化，培訓高層次醫師。通過這個角度增強醫生的公眾信任度。[6]

2、積極探索醫療行為的標準化并頒布相應的標準有助于增強醫療行為的公信度，消除基于不信任的負影響

建立醫療行為的標準化可以避免醫生的隨意性，減少醫生因技術水平造成的醫療質量問題。也可以避免醫生因道德水平造成的偏差。頒布相應的標準也有助于增強醫療行為的公信度。目前我國也在積極探索醫療行為的標準化，以消除不信任對醫療決策的負影響。患者是有差異的，性別、年齡、身高體重、個人經歷、所在地域、病史、所患疾病的種類、數量、嚴重程度、合并癥與并發癥等因素千差萬別，有些因素對疾病的變異甚至是決定性的。我們在上一輪醫改當中進行試點推行的臨床路徑和在本輪醫改推行的始創于美國的分類診斷相關組的DRGs付費。[7]就是希望能夠將醫療行為標準化，消除基于醫療行為隨意性帶來的不信任的負影響。

3、建立健全醫療行業的征信機制有助于增強醫患雙方互信

建立健全醫療行業的征信機制，將醫療失信行為納入征信系統，有效對失信行為進行懲戒，有利于增強醫患雙方的互信。[8]隨著我國征信體制的不斷健全，將醫療失信行為已經納入到全國的征信系統當中，對“醫鬧”堅決打擊，針對近年來個別地區社會辦醫的術中惡意加價、虛假診斷、惡意夸大病情、利用醫托欺騙誘導患者等一系列醫療欺詐也作為掃黑除惡的重點予以清除。這是一個良性的循環，醫患之間的差信任關系正在逐步修復。也希望這個勢頭能夠繼續下去。

4、推動實施健康中國戰略，從國家層面普及醫學科學知識，也有助于增強醫患雙方的互信

目前公眾接受信息的途徑較多。而很多不負責任的機構和個人，為了博人眼球或是為了謀求自己的不當利益，抓住公眾急于求成和病急亂投醫的心理，散布一些偽科學、反科學的“科普知識”，一些并無科學實證依據的“偏方”“秘方”，散布一些針對于現代醫學的謠言。而這種偽科學和謠言對于醫患之間信任的傷害是巨大的，筆者就經常見到因接受到了網絡上的“支架無用論”和因為憤怒支架的成本只有幾十塊而拒絕安裝支架，最終失去治療機會的患者。

由于每個患者文化水平不同，接受教育的程度和經歷都不相同，對謠言和偽科學鑒別的能力有高有低，所以從國家層面普及醫學知識有助于順利推動實施健康中國戰略，也有助于增強醫患雙方的互信程度。

5、媒體對醫療行業及醫務人員應當客觀評價

不可否認，我們的醫務人員隊伍中有一大批秉承“大醫精誠”精神，道德高尚、醫術精湛，全心全意奉獻的醫務人員。歷來是各級政府樹立的典型和各類媒體寫實的素材。但是我們更多的是默默奮斗在一線，沒有什么突出的英雄事跡，遵守各項規章制度，需要養家糊口，有血有肉的普通人，他們的恪盡職守才是我們穩健推進健康中國戰略的基礎。在媒體當中的好素材不管家屬簽字就進行手術，一言不合就墊錢做手術，一輩子看病不收錢很容易讓患者出現對醫生的畸形的期待，這也是一種錯誤的導向。醫療行業是一個特殊的行業，過度“捧”或“黑”都不益于建立互信，所以在對醫療行業及醫務人員進行評價時務必科學、可觀。

6、通過家庭醫生的簽約有助于加強醫患雙方的信任鏈

利用中國人關系取向高的特點，幫助民眾建立關系鏈，由市民來選擇自己信任的家庭醫生。家庭醫生在對重癥患者進行轉診時也會選擇自己信任的醫療機構醫生。這樣在這個鏈條上每一個人都不是陌生人，這樣有助于加強醫患雙方的信任鍵，形成一種信任環境。

建立信任環境在醫療決策當中具有重要的作用。同時也是降低社會內耗降低醫療改革風險和成本的重要一環。信任的重建和信任環境的建立需要我們每個人共同的努力。

【參考文獻】

[1] 林堅，鮑菊敏，徐江明.永久性起搏器植入后隨訪失訪分析[J].全科醫學臨床與教育，2013.11（3）312-314.

[2] 程國斌.中國傳統社會中的醫患信任模式[J].東南大學學報，2017.19（1）33-39.

[3] 莫陶欣，王曉燕，郭蕊，劉蘭秋，楊佳，于魯明.醫生視角下的城市三級醫院醫患信任建立機制研究[J].中國醫院管理，2015.35（10）51-53.

[4] 汪新建，王叢.醫患信任關系的特征、現狀與研究展望[J].南京師大學報，2016（2）102-109.

[5] 呂小康，趙曉繁.主觀社會階層和負性情緒對醫患信任的影響：一個有調節的中介模型[J].西北師大學報，2019.56（2）127-132.

[6] Jordan J Cohen著，魏芬譯.美國醫學教育中的職業化問題[J].復旦教育論壇，2007.5（1）85-89.

[7] 郭秋鴻.醫院推行DRGs初期工作探討[J].辦公室業務，2018（4）197+191.

[8] 高競.健全征信業務對醫療體制改革的影響探析[J].新西部，2016（4）16+23.

【作者簡介】

高 競（1981.11—）男，漢族，法學學士，寶雞市中心醫院高級經濟師，研究方向：衛生經濟政策、衛生法、衛生事業管理.

本文為寶雞市衛生健康委員會科研計劃項目《醫患關系影響因素的實證研究及對策分析》 （2018-02）