城鄉居民醫保統一管理的格局基本形成

李春艷

【摘要】如今，除西藏以外各省（市、區）全部出臺了醫保整合的具體方案，對基本醫保有關行政管理這一職能進行了統一。國內城鄉醫保的整合運行比較平穩，使得參保居民得到普遍收益。本文對城鄉醫保統一管理的基本格局進行分析探究。

【關鍵詞】城鄉醫保;管理格局;整合

截至2018年底，我國已有11.8億人參加了基本的醫療保險，同比增加了4.3億人。在這之中，8.7億人參與了城鄉醫保，同比增加了4.2億人。而且，十九大已經提出要對城鄉醫保這一制度加以完善，這使得城鄉醫保總體人數大幅增長，新增人員主要是整合之后的新農合人員。

一、城鄉醫保整合運行平穩，投保居民普遍受益

（一）基金收支平穩運行，參保人員的保障水平有了顯著提高。據統計，2018年國內城鄉醫保的基金收入為5487億元，支出為4876億元，比去年分別增長了95%與97%，而且基金支出的增長幅度比收入的增長幅度高。而且，很多省份的居民醫保自從整改以后都按照目錄就寬、待遇就高這一原則執行，參保人員的整體保障水平有了顯著提高。而且地方還對低保特困以及建檔立卡的貧困人口實施取消封頂、降低起付、提升報銷比例這些措施，以普惠為基礎朝著困難群體進行傾斜。還有一些省份以財政出資這種方式構建困難人群大病補充這一保險，進而對困難群體高額醫療費用進行負擔。在2017年，人們的大病待遇醫保報銷的比例提升很多，而且2018年這一待遇水平得到了進一步的提高。

（二）統籌層次得到提升，基金共濟這一能力得到增強。對城鄉醫保加以整合可以加大參保人數，對基金容量進行擴大，最直接的一個作用便是可以發揮出大數法則這一效應，提高醫保基金具有的抗風險這一能力。同時，在此基礎之上，對兩項制度加以整合可以把縣級實行的新農合升級成市級的醫療保險，從而使得統籌層次得到提升，突破縣域條塊的具體分割，使得基金共濟這一能力得到增強。

（三）服務資源得到整合。對城鄉醫保加以整合可以在提高統籌層次這一基礎之上，突破城鄉居民具有的身份限制以及縣域限制，真正實現了同城同待，并且統籌區域之內的城鄉居民可以對醫療機構進行自主選擇。同時，還能推進省內以及市內的醫療費的直接結算，異地居住的年老人員與異地轉診的病人進行跨統籌區域的直接結算，進而降低城鄉居民沉重的墊付壓力，讓參保繳費以及轉診轉院變得更加靈活。此外，還使得醫保就醫這一服務變得更加快捷。

二、推進醫保整合的策略

（一）繼續推進醫保的統一管理。根據黨的十九大精神，相關部門需要對城鄉醫保這一制度不斷加以完善，發揮出整合省份具有的管理優勢，通過智能監控、協議管理、大病保險、異地就醫以及“互聯網+人社”這些工作來共同推進醫保整合這一工作，把更多省市劃歸到人社管理之中，促使城鄉居民可以享受更加便捷、方便的醫保服務以及待遇。

（二）規范整合的經辦規程。最近幾年，很多省份啟動了醫保整合這一工作，而整合以后的經辦業務的規范、銜接以及統一變成了突出問題。具體表現是：基金支出整體壓力變大，管理服務的半徑延長，服務需求增多，而且管理服務具有的基礎不齊，自愿參保增大擴面難度。針對上述問題，相關部門需要對信息系統現有管理進行升級，堅持把問題當作導向，研究以及出臺規范統一的服務標準以及管理流程，提高整合以后經辦管理整體服務效率以及質量。

（三）強化醫保智能支付及監控改革。在國內，鄉村基層的醫療機構數量眾多，分布較廣，而且監管戰線非常長，環節很多。如今，通過信息技術可以對鄉村地區的醫療機構加以智能化的監控覆蓋。而研究以及實施與基層的醫療結構具體特征相符合的支付方式，可以對醫療費不合理的上漲加以有效控制。

（四）大幅提高經辦能力。如今，我國需要把城鎮醫保對應的經辦體系朝著基層以及農村地區進行延伸，并借助現有的新農合具備的經辦資源，使用機構平移以及編隨事走這一方式，確保業務具有的連續性，盡量避免工作斷檔。而且，還需積極發動村衛生室以及鎮衛生院的人力資源，并結合基層首診、門診統籌、按照人頭付費進行改革，把門診醫保有關的結算業務進行下放。此外，還需對人員培養以及隊伍激勵這一機制進行研究探索，對整合以后的經辦人員具體編制、晉升以及支撐問題充分考慮，對其工作期間的積極性加以調動。

三、結論

綜上可知，自城鄉醫保進行整合以后，投保居民可以普遍收益，基金收支平穩運行，參保人員的保障水平有了顯著提高，而且服務資源可以得到整合。如今，為進一步推進醫保整合，相關部門需要繼續推進醫保的統一管理，規范整合的經辦規程，并且強化醫保智能支付及監控改革，進而推動醫保整合。

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