硝酸甘油泵入治療視網膜中央動脈阻塞的臨床觀察

溫海燕 王銳 劉美星 高巍 李一龍

【摘要】 目的 研究硝酸甘油泵入治療視網膜中央動脈阻塞（CRAO）的有效性。方法 32例（32眼）確診為視網膜中央動脈阻塞患者， 隨機分為微泵組及對照組， 每組16例（16眼）。對照組患者給予舌下含服硝酸甘油片聯合常規治療， 微泵組患者給予靜脈泵入硝酸甘油聯合常規治療。比較兩組患者治療后最佳矯正視力、視網膜水腫發生情況及治療前后臂-視網膜循環時間。結果 治療后， 微泵組患者最佳矯正視力為（0.35±0.11）， 對照組患者最佳矯正視力為（0.16±0.07）， 微泵組患者治療后最佳矯正視力優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療后， 微泵組患者的視網膜水腫發生率為31.25%（5/16）， 明顯低于對照組的68.75%（11/16）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。微泵組患者治療前臂-視網膜循環時間為（38.7±2.4）s，治療1周后臂-視網膜循環時間為（20.4±2.3）s;對照組患者治療前臂-視網膜循環時間為（36.9±3.5）s，治療1周后臂-視網膜循環時間為（29.3±3.1）s;兩組患者治療前臂-視網膜循環時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療1周后， 兩組患者的臂-視網膜循環時間均短于治療前， 且微泵組短于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 硝酸甘油泵入治療視網膜中央動脈阻塞效果顯著， 可有提高患者的視力， 促進視網膜血液循環的恢復。

【關鍵詞】 硝酸甘油;視網膜中央動脈阻塞;微量泵

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.050

【Abstract】 Objective? ?To study the effectiveness of nitroglycerin pumping for central retinal artery occlusion （CRAO）. Methods? ?A total of 32 cases （32 eyes） with central retinal artery occlusion were randomly divided into micro pump group and control group， with 16 cases （16 eyes） in each group. The control group received sublingual nitroglycerin tablets combined with conventional treatment， and micro pump group received nitroglycerin pumping combined with conventional treatment. The best corrected visual acuity after treatment， the occurrence of retinal edema and the time of arm-retina circulation time before and after treatment were compared between the two groups. Results? ?After treatment， the best corrected visual acuity was （0.35±0.11） in micro pump group， which was （0.16±0.07） in the control group. After treatment， the best corrected visual acuity in the micro pump group was better than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the incidence of retinal edema was 31.25%（5/16） in micro pump group， which was obviously lower than 68.75%（11/16） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In micro pump group， the arm-retina circulation time was （38.7±2.4） s before treatment， and （20.4±2.3） s after 1 week of treatment. In the control group， the arm-retina circulation time was （36.9±3.5） s before treatment， and （29.3±3.1） s after 1 week of treatment. Before treatment， there was no statistically significant difference in arm-retina circulation time between the two groups （P>0.05）. After 1 week of treatment， the arm-retina circulation time in the two groups was shorter than those before treatment， and the micro pump group was shorter than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Nitroglycerin pumping shows significant effect for the treatment of central retinal artery occlusion， and it can improve the vision of patients and promote the recovery of retinal blood circulation.

【Key words】 Nitroglycerin; Central retinal artery occlusion; Micro pump

視網膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion ， CRAO）是嚴重損害視力的急性發作性眼病， 主要是各種栓子使視網膜中央動脈阻塞， 阻塞部位在篩板及篩板以上， 發病率約1/10000～1/5000，多發生于老年患者， 特別是伴有心血管疾病的老年患者。視網膜中央動脈阻塞多為單眼急性發病， 94%的患者數秒內視力降至指數到光感， 左右眼均可發生， 男性比女性發病率高。視網膜中央動脈屬終末動脈，分支間無吻合， 一旦發生阻塞， 神經上皮層內層血供中斷， 引起急性缺血， 使視功能急劇下降[1]。早期視網膜后極部呈灰白色混濁， 黃斑處呈櫻桃紅。20%患者在發病4周后可并發新生血管。眼底熒光血管造影（fundus fluorescence angiography， FFA）主要用于觀察病情嚴重程度及治療后視網膜血液循環恢復情況， 視網膜中央動脈阻塞患者一般視野受損嚴重。硝酸甘油是一種直接松弛血管平滑肌的血管擴張藥， 臨床上廣泛用于冠心病、心絞痛、心肌梗死和心力衰竭的治療， 主要藥理作用是松弛血管平滑肌， 以往視網膜中央動脈阻塞患者給予舌下含服硝酸甘油， 對比靜脈滴注硝酸甘油作用弱、時間短、效果差， 但硝酸甘油靜脈滴注的滴速不好掌握， 使用起來有局限性， 微量輸液泵解決了這一問題。本文對本院自2007年6月～2012年4月收治的16例（16眼）視網膜中央動脈阻塞患者使用微量輸液泵靜脈泵入硝酸甘油注射液的療效情況進行分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2007年6月～2012年4月本院眼科確診的視網膜中央動脈阻塞患者32例（32眼）， 其中男22例（22眼）， 女10例（10眼）;年齡62～80歲， 平均年齡（71±3）歲;病程1～29 h， 平均病程（15±5）h。隨機將患者分為微泵組及對照組， 每組16例（16眼）。排除標準：硝酸甘油禁忌證， 包括心肌梗死早期、嚴重貧血、青光眼、顱內壓升高、低血壓及硝酸甘油過敏等。

1. 2 方法 對照組患者給予舌下含服硝酸甘油片聯合常規治療。舌下含服硝酸甘油片0.6 mg/次， 3次/d， 常規治療包括眼球按摩（兩手食指在患眼上眼瞼處交替壓迫眼球， 10～15 s/次）、降眼壓、球后注射山莨菪堿注射液、復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁皮下注射及靜脈滴注銀杏葉注射液改善微循環。

微泵組患者給予靜脈泵入硝酸甘油聯合常規治療。將0.9%氯化鈉注射液或0.5%葡萄糖注射液500 ml與硝酸甘油10 mg混合， 另開輸液通路使用微量輸液泵（珠海市美瑞華醫用科技有限公司， 型號：MR-508）將其持續靜脈泵入[2]， 速度為3～4 ml/h， 持續監護血壓， 根據血壓情況調整硝酸甘油的泵速， 使血壓控制在>90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）較安全， 24 h持續泵入， 血壓<90/60 mm Hg后停用硝酸甘油微量泵， 監測血壓示停藥后1 h開始血壓逐漸恢復正常， 次日繼續使用硝酸甘油微量泵， 療程為5～7 d。常規治療包括眼球按摩（兩手食指在患眼上眼瞼處交替壓迫眼球， 10～15 s/次）、降眼壓、球后注射山莨菪堿注射液、復方樟柳堿注射液顳淺動脈旁皮下注射及靜脈滴注銀杏葉注射液改善微循環。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者治療后最佳矯正視力、視網膜水腫發生情況及治療前后臂-視網膜循環時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療后最佳矯正視力比較 治療后， 微泵組患者最佳矯正視力為（0.35±0.11）， 對照組患者最佳矯正視力為（0.16±0.07）， 微泵組患者治療后最佳矯正視力優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者治療后視網膜水腫發生情況比較 治療后， 微泵組患者的視網膜水腫發生率為31.25%（5/16）， 明顯低于對照組的68.75%（11/16）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 兩組患者治療前后臂-視網膜循環時間比較 微泵組患者治療前臂-視網膜循環時間為（38.7±2.4）s，治療1周后臂-視網膜循環時間為（20.4±2.3）s;對照組患者治療前臂-視網膜循環時間為（36.9±3.5）s，治療1周后臂-視網膜循環時間為（29.3±3.1）s;兩組患者治療前臂-視網膜循環時間比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療1周后， 兩組患者的臂-視網膜循環時間均短于治療前， 且微泵組短于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

視網膜中央動脈阻塞是由于栓塞、血栓形成、動脈痙攣等造成視網膜中央動脈血流中斷，引起視網膜組織缺血缺氧、變性、壞死的致盲性疾病[3]。視網膜中央動脈阻塞癥狀表現為視力突然急劇下降至手動或光感， 少數患者有先兆癥狀， 即一過性黑矇。檢查顯示：瞳孔開大， 直接對光反應遲鈍， 眼底表現為后極部視網膜呈彌漫乳白色水腫， 以視乳頭及黃斑更明顯， 黃斑區呈櫻桃紅點。患者視力及視野受損嚴重， 治療時間早晚影響預后。視網膜中央動脈屬終末動脈， 由眼動脈發出， 視網膜動脈一旦發生阻塞， 血流中斷， 視網膜神經上皮層內層立即缺氧及壞死變性[3]， 視網膜組織對缺氧極為敏感， 因此搶救及時與有效解除阻塞十分重要。

硝酸甘油是一種直接松弛血管平滑肌的血管擴張藥， 主要藥理作用是松弛血管平滑肌， 硝酸甘油釋放一氧化氮（NO）， 激活鳥苷酸環化酶， 使平滑肌和其他組織內的環磷酸鳥苷（cGMP）增多， 導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化， 調節平滑肌收縮狀態， 引起血管擴張。硝酸甘油是臨床廣泛應用的血管擴張劑， 具有擴張血管及松弛平滑肌的作用，屬于治療視網膜中央動脈阻塞的極有效藥物， 在給藥方式上， 舌下含服硝酸甘油較靜脈滴注硝酸甘油作用弱， 時間短， 效果差， 靜脈用藥起效迅速， 但劑量過大， 滴速過快， 或高敏者可因血管迅速擴張而致頭暈頭痛、血壓下降等， 以及松弛膀胱逼尿肌致尿頻、尿急甚至尿潴留等副作用[4]。通過微量輸液泵定量、定時、恒速、報警等功能， 使硝酸甘油靜脈泵入成為安全的給藥方式， 作用原理在于：微泵給藥能在較長時間內持續滴入藥物，保持有效的血藥濃度， 使周圍血管擴張。

綜上所述， 應用微泵持續靜脈滴入硝酸甘油比舌下含服硝酸甘油效果顯著， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 黃叔仁， 張曉峰. 眼底病診斷與治療. 第3版. 北京：人民衛生出版社， 2003：77.

[2] 李小玲. 持續微泵滴入與常規靜滴硝酸甘油治療心力衰竭效果比較. 內科， 2008（6）：867-868.

[3] 黃明海 ， 郭海科 . 視網膜中央動脈阻塞的臨床治療研究進展. 國外醫學：眼科學分冊， 2004， 28（4）：261-264.

[4] 陳修， 陳維洲， 曾貴云. 心血管藥理學 . 北京： 人民衛生出版社， 1997：410.

[收稿日期：2019-07-12]