雙側開顱手術在重癥顱腦損傷中的治療效果探析

陳惠

【摘要】 目的 研究雙側開顱手術在重癥顱腦損傷中的治療效果。方法 66例重癥顱腦損傷患者， 采用隨機數字表法分為傳統組和雙側開顱組， 各33例。傳統組行傳統開顱去骨瓣減壓手術， 雙側開顱組行雙側開顱手術。比較兩組的臨床效果、不同時間的顱內壓、格拉斯哥暈迷評分（GCS）及并發癥發生情況。結果 術后， 雙側開顱組有效率69.70%（23/33）高于傳統組的39.39%（13/33）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組術前GCS評分、顱內壓比較差異無統計學意義（P>0.05）。雙側開顱組術后GCS評分（10.63±1.95）分高于傳統組的（8.49±1.33）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;雙側開顱組術后3 d、術后1周顱內壓分別為（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均低于傳統組的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差異均有統計學意義（P<0.05）。雙側開顱組術后并發癥發生率9.09%低于傳統組的39.39%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 對重癥顱腦損傷患者實施雙側開顱手術治療的臨床療效更佳， 可有效降低顱內壓， 減少并發癥發生率。

【關鍵詞】 重癥顱腦損傷;雙側開顱手術;顱內壓

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.013

重癥顱腦損傷指的是頭部受到暴力重創后造成的顱腦組織損傷， 其損傷程度主要根據GCS評分評定， 二次昏迷者或多次昏迷者則為重癥顱腦損傷[1]。重癥顱腦損傷病情極為嚴重， 治療難度大， 且致死率和致殘率均較高[2， 3]。重癥顱腦損傷主要治療手段是手術， 使用較為廣泛的手術方式是傳統雙側冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓手術， 但該手術的致殘率較高[4]。雙側開顱手術是開顱的新型手術方式， 本研究旨在分析雙側開顱手術在重癥顱腦損傷中的治療效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2019年2月本院收治的66例重癥顱腦損傷患者作為研究對象， 采用隨機數字表法將其分為傳統組和雙側開顱組， 每組33例。傳統組男16例， 女17例;年齡24～68歲， 平均年齡（46.85±9.48）歲;GCS評分：3～5分12例， 6～8分21例;單側瞳孔散大18例、雙側瞳孔散大15例。雙側開顱組男15例， 女18例;年齡23～67歲， 平均年齡（45.28±9.58）歲;GCS評分：3～5分10例， 6～8分23例;單側瞳孔散大16例、雙側瞳孔散大17例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①臨床檢查確診為重癥顱腦受損;②患者及其家屬簽署知情同意書。

1. 2. 2 排除標準 ①器質性損傷疾病患者， 如心力衰竭;②高血壓患者。

1. 3 方法 兩組患者均在全身麻醉下進行手術。

1. 3. 1 傳統組 行傳統開顱去骨瓣減壓手術。全身麻醉， 在患者頭顱上畫切點， 從切口的兩端到顴弓中點上方位置， 骨窗范圍12 cm×12 cm左右， 去掉雙額骨瓣， 在中線處留1～2 cm左右的寬骨橋， 以保護上矢狀竇。后將硬腦膜弧形打開， 向中線側方向翻過去， 全程監測顱內壓， 清除壞死組織和血腫干凈后行止血操作， 后將顱內壓監測探頭放置在修補好的硬膜下。術后常規引流行綜合抗感染治療。

1. 3. 2 雙側開顱組 行雙側開顱手術。全身麻醉， 在額部雙側和腦挫裂傷及腦內血腫多的部位實施骨瓣減壓， 根據腦損傷情況行單側或雙側去骨瓣減壓。骨窗范圍11 cm×10 cm～15 cm×12 cm， 根據顱內壓的變化對患者相應的骨瓣進行減壓處理， 骨窗大小也應根據患者的受傷程度決定。雙側開骨窗應位于顱中窩底處， 在頭顱頂部留3～5 cm骨橋， 后將腦部壞死組織、血腫清除。最后在硬膜下放置顱內壓檢測探頭。術后操作同傳統組。

1. 4 觀察指標及判定標準

1. 4. 1 臨床效果 良好：可正?；顒?輕中度殘疾：可在別人幫助下活動;重度殘疾：無活動能力但有認知意識;植物生存：無活動能力和認知意識;死亡：無生命跡象[5]。有效率=（良好+輕中度殘疾）/總例數×100%。

1. 4. 2 顱內壓 觀察統計并記錄患者術前、術后3 d和術后1周的顱內壓數值。

1. 4. 3 GCS評分 包括聽睜眼、語言及肢體運動等三個方面， 最高分15分， 12～14分為輕度意識障礙， 9～11分為中度意識障礙， <8分為昏迷。分數越高表明患者的意識狀態越好。

1. 4. 4 并發癥 主要包括腦膨出、切口疝。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者臨床效果比較 術后， 傳統組良好5例（15.15%）、輕中度殘疾8例（24.24%）、重癥殘疾7例（21.21%）、植物生存14例（42.42%）、死亡6例（18.18%）;雙側開顱組良好9例（27.27%）、輕中度殘疾14例（42.42%）、重癥殘疾3例（9.09%）、植物生存4例（12.12%）、死亡3例（9.09%）。雙側開顱組有效率69.70%（23/33）高于傳統組的39.39%（13/33）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者GCS評分和顱內壓比較 兩組術前GCS評分、顱內壓比較差異無統計學意義（P>0.05）。雙側開顱組術后GCS評分（10.63±1.95）分高于傳統組的（8.49±1.33）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;雙側開顱組術后3 d、術后1周顱內壓分別為（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg， 均低于傳統組的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術后并發癥發生情況比較 術后， 傳統組發生腦膨出6例（18.18%）、切口疝7例（21.21%）;雙側開顱組發生腦膨出1例（3.03%）、切口疝2例（6.06%）。雙側開顱組術后并發癥發生率9.09%低于傳統組的39.39%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

受到外力重創的重癥顱腦損傷是一種嚴重影響患者生活水平、威脅患者健康的一種外傷疾病， 需要及時清除掉大腦中的血腫及壞死組織， 預防更嚴重的并發癥。但由于該疾病的受傷機理較復雜， 顱內損傷較為嚴重， 導致該疾病治療較困難[6]。該疾病治療方式以開顱手術為主， 有效保護腦組織及保持顱內壓水平正常是保證患者治療效果和提高預后效果的關鍵。傳統開顱手術是以往治療重癥顱腦損傷的主要方式， 但是大量臨床研究表明， 該手術方式， 因為骨窗開口面積有限， 所以無法做到完全清除血腫和壞死面積[4， 7]。此外， 由于該術式的操作范圍狹窄， 操作幅度受限， 所以會增加丘腦、中腦網狀組織的損傷程度， 而且因為是單側顱腦開刀， 導致兩側半腦的壓力不平衡， 使顱內壓偏高， 所以治療效果不是特別明顯， 且患者術后并發癥發生率較高， 如術后腦膨出及切口疝等。近幾年醫學科技在不斷發展， 手術的方式也在不斷進步， 關于開顱手術， 有學者提出可雙側去骨瓣開顱治療重癥顱腦損傷[5]。雙側開顱手術是根據患者的具體病情確定最合適的開窗范圍， 有利于緩解患者術中及術后的腦干受壓程度， 預防腦中線的結構移位。在雙側開顱手術過程中， 兩側半腦的壓力相對均勻， 可以有效降低術中術后并發癥發生風險;此外， 雙側開顱手術保證了骨窗大小， 為主刀醫生提供了更理想的手術視野和操作范圍， 提高了腦部血腫及壞死組織清除率。

本研究結果顯示， 術后， 雙側開顱組有效率69.70%（23/33）高于傳統組的39.39%（13/33）， 差異具有統計學意義（P<0.05）。雙側開顱組術后GCS評分（10.63±1.95）分高于傳統組的（8.49±1.33）分， 差異具有統計學意義（P<0.05）;雙側開顱組術后3 d、術后1周顱內壓分別為（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg， 均低于傳統組的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差異均有統計學意義（P<0.05）。雙側開顱組術后并發癥發生率9.09%低于傳統組的39.39%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。表明重癥顱腦損傷患者經雙側開顱手術治療療效更好， 可有效降低患者術后各時間的顱內壓。與楊志敏[8]的研究結果一致。

綜上所述， 對重癥顱腦損傷患者實施雙側開顱手術治療， 臨床療效更好， 可有效降低顱內壓， 減少并發癥發生情況。

參考文獻

[1] 劉琦， 田少斌， 陳勁松. 雙側去骨瓣減壓術治療32例急性顱腦損傷患者的臨床療效. 中國臨床研究， 2018， 31（4）：82-85.

[2] 王龍珍， 貢平. 70例重型顱腦損傷的手術療效分析. 西南國防醫藥， 2017， 27（5）：501-503.

[3] 梁偉， 張學軍， 王東挺， 等. 顱腦損傷開顱術后并發顱內血腫危險因素分析. 中國臨床神經外科雜志， 2017， 22（12）：819-820.

[4] 王勉， 吳高遠， 張敏， 等. 標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的有效性及安全性. 皖南醫學院學報， 2018， 37（4）：64-66.

[5] 杜海斌， 王濤， 張英俊， 等. 104例雙側重型顱腦損傷患者的臨床治療. 神經疾病與精神衛生， 2015， 15（1）：58-60.

[6] 管崢峰， 狄劍秋， 楊超， 等. 標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果. 實用臨床醫藥雜志， 2016， 20（13）：96.

[7] 郭永祥， 孫霞. 三種術式對重癥對沖性顱腦損傷術后對側血腫厚度及中線位移程度的影響. 海南醫學院學報， 2015， 21（5）：667-669.

[8] 楊志敏. 雙側去骨瓣減壓開顱術在重癥對沖性顱腦損傷中的療效評價. 醫藥前沿， 2017， 7（23）：52-53.

[收稿日期：2019-09-26]